NLRCAS septembre 2025

Le TF se penche sur la notion de « récidive » dans le cadre d’une exclusion de deux ans de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins prononcée par un tribunal arbitral à l’encontre d’un médecin qui, simultanément, a été condamné à restituer aux caisses-maladie concernées la somme totale de CHF 569'602.55. Durant de nombreuses années, ce médecin a pratiqué de façon dispendieuse au préjudice de l’assurance obligatoire des soins, a aggravé sa pratique après avoir été averti à ce sujet à de nombreuses reprises par santésuisse (ses coûts et indices ayant fortement augmenté à partir de 2016), a facturé sans droit des positions Tarmed et a été condamné pénalement pour avoir émis de fausses factures. Pour le TF, la « récidive » au sens de l’art. 59 al. 1 let. d LAMal n’implique pas toujours l’existence d’un jugement condamnatoire ou d’une transaction judiciaire, à teneur desquels le médecin recherché pour polypragmasie devrait restituer des prestations perçues à tort. Le terme « récidive », qui figure depuis le 1^er janvier 2005 à l’art. 59 al. 1 let. d LAMal, qualifie simplement le comportement d’un fournisseur de prestations qui, de manière répétée, ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi ou dans une convention. Les juges fédéraux ont également confirmé que, dans une telle constellation, la durée de la sanction (deux ans) était justifiée (ndla : il est même permis de se demander si elle n’est pas trop clémente).

Auteur : Guy Longchamp

En mars 2006, un donneur d’organe est victime d’une lésion neurologique à la suite du prélèvement de l’un de ses deux reins, qui entraîne une atteinte durable à sa santé physique et une incapacité de travail. Après s’être vu refuser une rente AI, il réclame à l’assureur-maladie de la receveuse de l’organe la compensation de sa perte de gain.

Conformément au chiffre 1.2 de l’annexe 1 OPAS actuellement en vigueur, en cas de transplantation rénale isolée, la caisse-maladie du receveur du rein prend en charge les frais d’opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations énumérées à l’art. 14 al. 1 et 2 de la loi sur la transplantation (RS 810.21) et à l’art. 12 de l’ordonnance sur la transplantation (RS 810.211). La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est en revanche expressément exclue. Dans sa version en vigueur jusqu’au 31 juillet 2007, une compensation appropriée de la perte de gain était également mentionnée. L’art. 14 al. 2 de la loi sur la transplantation prévoit par ailleurs que l’assureur qui, en l’absence de don, devrait prendre en charge le traitement

Le prélèvement ayant eu lieu en 2006 et le dommage étant continu jusqu’à aujourd’hui, se pose la question de l’application du droit dans le temps. Faute de dispositions transitoires, le TF considère que ce sont les versions actuelles du chiffre 1.2 de l’annexe 1 OPAS et de l’art. 14 al. 2 de la loi sur la transplantation qui sont applicables à un état de fait qui dure dans le temps (c. 4). Se pose ensuite la question de l’assureur compétent, la receveuse de l’organe ayant, depuis la transplantation, été assurée successivement auprès de plusieurs caisses-maladie. Après avoir clarifié que la caisse recherchée n’est pas tenue par les décisions rendues par les caisses précédentes (c. 5.2), le TF exclut tout devoir de prester pour la période durant laquelle la receveuse n’était pas assurée auprès d’elle (c. 5.3).

Sous l’angle de la LAMal, il n’existe aucun fondement légal à la prétention émise à l’encontre de la caisse-maladie de la receveuse de l’organe par le donneur en compensation de sa perte de gain. Le renvoi, dans l’annexe 1 OPAS, à l’art. 14 de la loi sur la transplantation est insuffisant à cet égard (c. 5.4-5.6).

Sous l’angle de l’art. 14 de la loi sur la transplantation, se pose la question de la nature de la créance de donneur en compensation de sa perte de gain. Selon qu’il s’agit d’une créance de droit privé ou de droit public, ce ne sont pas les mêmes voies de droit, ni les mêmes tribunaux compétents. L’interprétation de l’art. 14 al. 2 let. b ne permet pas de répondre à cette question (c. 6.4). Remontant aux principes gouvernant la distinction entre droit public et droit privé, la I^re Cour de droit civil ainsi que les II^e, III^e et IV^e Cours de droit public ont, en application de l’art. 23 al. 2 LTF, décidé qu’il s’agissait d’une créance de droit public, mais qui ne relève pas de l’assurance sociale. Il s’agit ainsi de droit administratif général, respectivement du droit fédéral de la santé (« Gesundheitsrecht des Bundes »).

Le recours interjeté par le donneur est rejeté, sous l’angle de la LAMal car il ne relève pas de cette matière, sous l’angle de la loi sur la transplantation parce que le TF n’est pas matériellement compétent. L’affaire est transmise d’office au TAF pour qu’il statue sous cet angle-là, le TF renonçant pour le surplus à mettre des frais de justice à la charge du recourant.

Auteure : Anne-Sylvie Dupont

A la suite d’un contrôle effectué par le SECO auprès d’une SA visant à vérifier la légitimité du droit aux indemnités de chômage partiel perçues durant la crise pandémique de COVID-19, une décision de restitution d’un montant de CHF 328'246.05 a été rendue. Dans ce contexte, le SECO a retenu que les employés auraient dû contractuellement effectuer un temps de travail normal de 8 heures par jour, contrairement à ce qu’alléguait l’employeur qui avait annoncé que ses employés étaient soumis à un horaire de travail flexible. Le SECO a par ailleurs retenu que le système d’enregistrement du temps de travail des employés en télétravail ne répondait pas aux exigences légales et n’était pas fiable. La SA recourt au TF et invoque principalement une application erronée de l’art. 46 OACI.

Le TF examine dans cet arrêt si la clause contractuelle applicable prévoit un horaire de travail flexible, ce que prétend l’employeur, ou non (c. 5).

Après avoir rappelé les principes d’interprétation des contrats, le TF estime que, malgré la présence de concepts tels que la variabilité du temps de travail, la moyenne minimale d’heures travaillées ainsi que la moyenne annuelle des heures travaillées, la réglementation applicable à la relation contractuelle entre les parties est fondée sur un temps de travail normal de 8 heures par jour, soit 40 heures par semaine, comme l’ont retenu les premiers juges. Il considère ainsi qu’il ressort de l’interprétation du contrat de travail que la recourante et ses employés n’avaient objectivement pas eu l’intention de conclure un système de travail flexible. En effet, le contrat stipule une moyenne minimale de 8 heures par jour (40 heures par semaine) directement suivie de la mention « durée normale de travail ». Le TF estime plus raisonnable d’interpréter la variabilité des horaires de travail décrite dans le contrat comme la possibilité, pour le travailleur, d’effectuer des heures supplémentaires dépassant les 8 heures journalières (ou 40 heures hebdomadaires), imposées toutefois par les besoins de l’entreprise ou les directives de l’employeur et non selon la volonté et la liberté de gestion du travailleur lui-même (c. 5.3).

S’agissant du grief d’appréciation erronée des faits concernant l’absence de système de contrôle suffisant du temps de travail, le TF l’estime infondé. Il considère ainsi que c’est à juste titre que l’instance inférieure a retenu que celui-ci était insuffisant au regard de la jurisprudence sur la collecte quotidienne des données d’autant plus qu’un échantillonnage de courriels analysés par les inspecteurs avait révélé une activité considérable d’envoi de courriels qui ne pouvait avoir eu lieu pendant les quelques heures de travail indiquées manuellement sur les fiches de pointage. Même pour les jours où une seule heure de travail avait été déclarée, un nombre surprenant de courriels avait été envoyé, allant d’une douzaine à soixante. Dans les textes partiels de certains courriels, on pouvait notamment lire : « parce que, honnêtement, je travaille beaucoup plus qu’une heure par jour… » (c. 6).

Le TF rejette ainsi le recours de l’employeur et confirme la restitution de l’indemnité perçue.

Auteure : Tania Francfort, titulaire du brevet d’avocate, Lausanne

Une femme diminue son taux d’activité à la suite de la naissance de ses trois enfants. Lorsqu’elle est mise au bénéfice d’une rente simple de vieillesse, son conjoint n’est pas encore à la retraite. Le litige porte sur le calcul de sa rente de vieillesse, plus particulièrement sur l’étendue de la prise en compte des bonifications pour tâches éducatives (bonifications entières ou demi-bonifications).

Le tribunal cantonal a considéré que pour la grande majorité des femmes souhaitant travailler à temps partiel à la suite de la naissance des enfants, le fait de ne prendre en considération que la moitié des bonifications pour tâches éducatives, alors que le conjoint n’est pas encore à la retraite, se révèle discriminatoire. Partant, il a considéré qu’il n’y avait pas lieu d’appliquer l’art. 29^sexies al. 3 LAVS, si bien que l’entier des bonifications pour tâches éducatives devaient être prises en considération.

En application de la jurisprudence de la CourEDH relative à l’art. 8 CEDH, le TF constate que l’octroi de bonifications pour tâches éducatives vise à tout le moins en partie à favoriser la vie familiale des parents, en leur permettant de s’occuper des enfants sans avoir à subir d’importants préjudices en relation avec le montant de la rente du premier pilier, du fait d’une éventuelle diminution du taux d’activité professionnelle pendant les périodes consacrées à l’éducation des enfants.

Le TF examine ensuite, conformément à la jurisprudence de la CourEDH Beeler, si l’octroi de bonifications pour tâches éducatives a nécessairement une incidence sur l’organisation de la vie familiale. Il répond par la négative. Le choix de la personne assurée d’exercer ou non une activité lucrative (à temps plein ou à temps partiel) durant la période où elle se consacre à l’éducation de ses enfants n’a en effet pas d’incidence sur le droit à des bonifications pour tâches éducatives, pas plus du reste que sur le montant de la bonification pris en compte lors du calcul de la rente, dès lors qu’il s’agit d’un montant forfaitaire.

Le TF admet le recours de la Caisse de compensation, les juges cantonaux ayant violé le droit en admettant que la situation de la rentière AVS tombait sous l’empire de l’art. 8 CEDH et en refusant d’appliquer l’art. 29sexies al. 3 LAVS.

Auteure : Marlyse Cordonier, avocate à Genève

Le droit de demander la restitution à la succession, ancré à l’art. 16a LPC, s’éteint à l’expiration du délai d’une année après que l’organe compétent « en a eu connaissance », à savoir a eu connaissance du droit à la restitution, mais au plus tard dix ans après le versement de la prestation (interprétation littérale de l’art. 16b LPC ; c. 6.2.1).

Il n’y a pas de motif de s’écarter des principes développés par la jurisprudence en lien avec l’art. 25 al. 2 LPGA au vu de la similitude de cette disposition avec l’art. 16b LPC. Selon cette jurisprudence, l’institution d’assurance doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde la créance en restitution, à l’encontre de la personne tenue à restitution, quant à son principe et à son étendue. Dès lors, le délai de péremption de l’art. 16b LPC ne peut pas courir avant que l’organe compétent ait eu connaissance du décès du bénéficiaire mais également des éléments de fait essentiels fondant le droit à la restitution en application de l’art. 16a LPC (c. 6.2.4).

Le fait que l’organe ait connaissance, avant le décès, d’une « épargne partagée » excédant la franchise de CHF 40'000.-, ne permet pas de considérer que cet organe a connaissance de tous les éléments concrets fondant sa créance en restitution, car cette épargne partagée ne représente pas la fortune du mari défunt au jour du décès. Or cette fortune est déterminante pour le calcul de la restitution des prestations selon l’art. 27a OPC-AVS/AI. Ici, le TF considère que l’organe a eu connaissance de tous les éléments nécessaires lors de la réception de la dernière déclaration fiscale du défunt portant sur les mois précédant son décès.

Auteure : Tiphanie Piaget, avocate à La Chaux-de-Fonds

Le TF examine le refus de prestations complémentaires à une assurée qui fait valoir que sa fortune a diminué en dessous du seuil de CHF 100'000.- conditionnant l’octroi de prestations complémentaires (art. 9a LPC) en raison du soutien apporté à son frère, lequel découlerait d’un devoir moral. L’autorité retient quant à elle une fortune supérieure en tenant compte d’un dessaisissement au sens de l’art. 11a LPC.

Le TF rappelle la notion de dessaisissement qui correspond à la situation d’une personne qui renonce à des éléments de revenu ou de fortune « sans obligation juridique », respectivement « sans avoir reçu en échange une contreprestation équivalente », ces conditions étant alternatives. Il relève que depuis la réforme entrée en vigueur en 2021, non seulement l’abandon de patrimoine, mais aussi la consommation excessive de fortune, est prise en compte (c.4 et 7.1)

Le devoir moral d’assistance au sens de l’art. 239 al. 3 CO ne saurait aller au-delà des obligations légales des parents en ligne directe ascendante et descendante découlant des art. 328 ss CC. Ces obligations sont limitées aux seuls besoins élémentaires, soit la nourriture, l’habillement, le logement, les soins médicaux de base, l’assurance-maladie obligatoire, les médicaments, les frais d’hospitalisation et le traitement en institution. Elles supposent également que le débiteur vive dans l’aisance, étant précisé qu’il ne doit entamer sa fortune que pour autant que celle-ci ne doive pas demeurer intacte pour assurer à long terme ses moyens d’existence (c. 9.1 et 9.2).

Le TF considère que même à supposer qu’un devoir moral puisse être admis, il ne se justifierait pas d’exclure un dessaisissement lorsque la personne concernée est elle-même titulaire d’une rente AI ne couvrant pas ses propres besoins au moment où elle renonce sans contre-prestation à une part de revenu ou de fortune. Dans de telles circonstances, le fait d’assumer le soutien d’un proche au-delà des limites financières prescrites par les art. 328 ss CC entraîne un état d’indigence chez celui qui en assume la charge et constitue un dessaisissement (c. 9.2).

Auteur : Thierry Sticher, avocat à Genève

Un assuré a souscrit auprès d’une compagnie d’assurance une police de prévoyance liée 3a. En 2006, il annonce à l’assurance avoir subi un accident de la circulation routière à l’étranger et sollicite le versement des prestations d’assurance. Dans le cadre de l’instruction, l’assureur ordonne une surveillance de l’assuré, puis dénonce les agissements de ce dernier auprès du Ministère public. Ce dernier ordonne la mise en œuvre d’une expertise médicale se fondant notamment sur les éléments récoltés durant la surveillance. Par ordonnance pénale du 16 novembre 2020, l’assuré est condamné pour escroquerie. Sur appel, le tribunal cantonal libère l’assuré du chef d’inculpation d’escroquerie. Parallèlement, l’assureur a dénoncé le contrat d’assurance au motif que l’assuré avait dissimulé son véritable état de santé pour percevoir des prestations. L’action en paiement déposée par l’assuré à l’encontre de la compagnie d’assurance a été intégralement rejetée par le tribunal administratif. L’assuré recourt ainsi auprès du TF.

Le TF rappelle tout d’abord les principes régissant l’art. 40 LCA. Il relève ensuite qu’en matière de prévoyance professionnelle, la preuve doit être apportée au degré de la vraisemblance prépondérante et qu’il est renoncé à une preuve stricte. Ce degré de preuve particulière en matière d’assurances sociales s’explique par le fait qu’il s’agit de procédures relevant de l’administration de masse (Massenverwaltung) et qu’il serait ainsi pratiquement impossible pour les tribunaux et les assureurs de traiter les dossiers si une preuve stricte était exigée dans chaque cas (c. 3.3.1).

Cela étant, le TF précise que la prévoyance liée 3a est une forme de prévoyance volontaire et qu’elle ne relève ainsi pas de l’administration de masse. Bien qu’elle découle du deuxième pilier, la prévoyance liée est plus individuelle et n’obéit pas aux mêmes principes que ceux régissant les assurances sociales. Aussi, il n’existe aucune raison d’appliquer le degré de preuve spécifique aux assurances sociales. Partant, pour ces polices, le TF retient qu’il est nécessaire d’apporter la preuve stricte des faits contraires à la vérité (c. 3.3.3).

En l’occurrence, le TF expose que, sur la base d’une évaluation complète des photographies et vidéos ainsi que l’expertise médicale, il apparaissait que l’assuré avait exagéré ses troubles de sorte que l’assureur était fondé à se départir du contrat (c. 4.1). Le recours est par conséquent rejeté.

Auteur : Radivoje Stamenkovic, avocat à Lausanne et Yverdon-les-Bains

Un ressortissant français né en 1964 s’est installé en Suisse en septembre 2020 au moment d’entrer au service de la société B. SA en qualité de directeur financier. Il a été affilié pour la prévoyance professionnelle auprès de la Fondation de B. SA. Il a alors effectué différents rachats d’années d’assurance auprès de la Fondation, à hauteur de CHF 160’000 le 11 décembre 2020 puis de CHF 172'080 le 29 octobre 2021. Au 1^er janvier 2022, les possibilités de rachats s’élevaient encore à CHF 11'086'197.70. Le 22 juillet 2022, l’assuré a effectué un nouveau rachat d’un montant de CHF 250'000. Le 4 août suivant, la Fondation lui a indiqué, en se fondant sur l’art. 60b OPP 2, ne pas pouvoir accepter un rachat annuel supérieur à CHF 172'080 en 2022, car cette limite correspondait au 20 % de son salaire assuré maximum qui s’élevait à CHF 860'040 en cette même année. Sur contestation de l’assuré, les juges fédéraux, à l’instar de la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève, ont jugé que cet assuré était bien soumis à la limite de 20 % de son salaire assuré pour le rachat de CHF 250'000 effectué en juillet 2022 et pour tout autre rachat futur. En effet, même si l’art. 60b al. 1 OPP 2 est susceptible d’induire une discrimination (indirecte) en principe prohibée par l’ALCP, celle-ci peut être justifiée en application de l’art. 21 par. 3 ALCP, dans la mesure où le mécanisme de limitation de rachats a pour objectif de à garantir la cohérence du système fiscal.

Auteur : Guy Longchamp

Le TF a jugé, dans un litige concernant la réclamation par l’assuré du remboursement par l’assureur de primes versées du 1^er mai 2003 au 31 décembre 2019 au titre d’un enrichissement illégitime pour un contrat d’assurance de prévoyance liée avec libération du paiement des primes en cas d’incapacité de gain par suite de maladie ou d’accident, que le tribunal compétent (sous l’angle matériel) devait être défini selon l’art. 73 al. 1 let. b LPP, et non selon le CPC. Le fait que les contrats d’assurance de prévoyance liée soient matériellement régis par la LCA et, au surplus, par le CO n’a pas d’incidence pour déterminer l’autorité compétente.

Auteur : Guy Longchamp

En principe, en matière d’assurance invalidité, une évaluation médicale spécialisée de l’état de santé et de la capacité de travail ne peut être remise en cause que sur la base d’une autre évaluation divergente émanant elle aussi d’un médecin spécialiste. On ne saurait toutefois en déduire qu’un rapport émanant d’une psychothérapeute serait d’emblée dépourvu de pertinence. Le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA) impose au contraire aux tribunaux cantonaux des assurances sociales d’examiner objectivement tous les moyens de preuve, indépendamment de leur origine, et de décider ensuite si les pièces disponibles permettent une évaluation fiable du droit litigieux (c. 4.3).

Si les investigations menées d’office amènent, dans le cadre d’une appréciation des preuves complète, correcte, objective et matérielle, l’assureur ou le tribunal à considérer que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu de rechercher d’autres preuves. Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu (appréciation anticipée des preuves). En revanche, si des doutes sérieux subsistent quant à l’exhaustivité ou à l’exactitude des constatations de fait réunies jusque-là, il convient de compléter l’instruction de la cause, pour autant que l’on puisse attendre un résultat probant des mesures d’instruction entrant en considération (c. 4.4).

Le rapport d’un psychologue traitant peut constituer un indice sérieux d’une atteinte psychique significative. Il en va a fortiori ainsi depuis que, selon l’art. 50c OAMal en vigueur depuis le 1^er juillet 2022, les psychologues-psychothérapeutes sont, sous certaines conditions, reconnus comme fournisseurs de prestations dans l’assurance obligatoire des soins (cf. à ce sujet les conditions d’autorisation à l’exercice de la psychothérapie à l’art. 11b de l’Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS ; RS 832.112.31] ; voir également l’art. 24 de la loi fédérale du 18 mars 2011 sur les professions de la psychologie [LPsy ; RS 935.81]). En l’occurrence, le rapport de la psychologue traitante n’a été analysé au sein du SMR de l’AI que par un médecin spécialisé en orthopédie, qui n’a jamais examiné personnellement l’assurée. En renonçant à procéder à des investigations complémentaires concernant l’état de santé psychique de l’assurée, le tribunal cantonal a constaté les faits juridiquement pertinents de manière incomplète et en violation de la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA). L’office AI n’a quant à lui pas satisfait à son obligation d’instruire (art. 43 al. 1 LPGA), de sorte que la cause doit lui être renvoyée (c. 4.6-7).

Auteur : Alexandre Bernel, avocat à Lausanne et Aigle

Un homme, né en 1991 et souffrant de troubles tant physiques que psychiques, se voit refuser l’octroi d’une rente AI sur la base d’une expertise bidisciplinaire ayant retenu une incapacité de travail d’environ 30 %. Il existe toutefois un écart manifeste entre les conclusions de l’AI et les tentatives infructueuses de réadaptation professionnelle, menées par l’assurance-chômage et l’AI.

Dans cet arrêt, le TF examine la question du droit de l’assuré à bénéficier de mesures de réadaptation supplémentaires. A cet effet, il accorde une valeur accrue aux avis des spécialistes en réadaptation professionnelle qui expliquent l’échec des tentatives de réinsertion par de nombreuses absences liées à la santé, ainsi que des douleurs chroniques intenses, accompagnées d’une détérioration de l’état psychique, et nuance la valeur probante de l’expertise médicale qui se limite à constater l’absence de limitation significative de la capacité de travail, sans démontrer que l’échec des tentatives de réinsertion résulterait d’un comportement aggravant ou d’un manque de collaboration du recourant.

Le TF réaffirme dans cet arrêt le principe selon lequel la réadaptation prime sur la rente. Sur la base de ce principe, il conclut à la nécessité d’examiner l’éventualité de mesures de réadaptation professionnelles complémentaires, notamment au regard du jeune âge du recourant. Il admet donc le recours et renvoie l’affaire pour complément d’instruction et nouvelle décision.

Auteure : Muriel Vautier, avocate à Lausanne