NLRCAS Mai 2020

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Un assureur interrompt le versement des indemnités journalières maladie après trois mois de paiement, au motif que l’expertise médicale qu’il a diligentée aboutit à une pleine capacité de travail de l’assurée. L’assurée dépose une demande en paiement contre l’assureur. Dans le cadre de la procédure, une expertise judiciaire est ordonnée. Celle-ci confirme l’incapacité totale de travailler de l’assurée, qui a entretemps été mise au bénéfice d’une rente entière de l’AI. La Cour cantonale condamne l’assureur à verser ses prestations avec intérêts à 5 % l’an dès le 6 novembre 2018, soit quatre semaines après la prise de connaissance de l’expertise judiciaire par l’assureur.

Le TF casse ce jugement en ce qui concerne le dies a quo des intérêts moratoires. Celui-ci doit être fixé en tout cas au lendemain de la notification à l’assureur de la demande en justice, le 19 novembre 2016, comme réclamé par l’assurée, voire plus tôt. En effet, l’assurée a pleinement satisfait à son devoir de collaborer et a étayé ses prétentions. Les prétentions étaient donc exigibles lors de l’introduction de la demande en justice et cette dernière valait interpellation.

Auteure : Emilie Conti Morel, avocate à Genève

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Le contrat d’assurance qui prévoit le versement d’indemnités journalières en faveur de l’assuré, en l’espèce un indépendant, même lorsque celui-ci ne subit aucune perte effective sur le plan économique, doit être considéré comme une assurance de somme. Le montant de l’indemnité journalière varie donc exclusivement en fonction du degré d’incapacité de travail de l’assuré.

Le TF rappelle que dans la mesure où la compagnie d’assurance ne somme pas formellement l’assuré de reprendre une activité adaptée dans un délai approprié, la compagnie ne peut pas interrompre le versement des indemnités journalières.

Il précise encore que dès lors qu’il s’agit d’une assurance de sommes et que l’assuré présente une incapacité totale d’exercer son activité habituelle, l’assuré peut prétendre à des indemnités journalières entières.

L’assuré peut par ailleurs cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions en raison du même événement dommageable ; la prestation de l’assureur de somme est due indépendamment du point de savoir si l’ayant droit reçoit des prestations de la part d’autres assureurs ou d’un tiers responsable. Il n’en demeure pas moins que la surindemnisation de l’ayant droit est possible et, conformément à l’art. 96 LCA, les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur. Les prestations versées par un assureur social ne peuvent pas être imputées sur les allocations journalières dues par l’assureur privé à moins, bien entendu, que les CGA ne prévoient une telle imputation.

En l’espèce, les CGA permettent certes à l’assureur d’exiger le remboursement des indemnités journalières versées à l’assuré lorsque celui-ci a aussi perçu des prestations d’un assureur social, in casu l’AI. Cependant, à teneur de ladite clause, le « remboursement porte sur un montant correspondant à la rente due au cours de la même période ». Il appert que la compagnie d’assurance n’a jamais déclaré compenser les montants dus avec la prétention en remboursement des demi-rentes d’invalidité perçues par l’assuré pendant une période donnée, ni a fortiori chiffré sa créance compensante. Dans ces conditions, les rentes d’invalidité relatives à la période en question ne peuvent pas être imputées aux indemnités journalières perçues par l’assuré.

Auteur : Rémy Baddour, titulaire du brevet d’avocat à Genève

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La responsabilité d’une permanence médicale, dans le cas d’un patient qui a chargé un médecin œuvrant au sein de cette permanence d’examiner son état et de prendre les mesures thérapeutiques adéquates, doit être examinée sous l’angle du contrat de mandat au sens de l’art. 394 al. 1 CO, et la responsabilité de la permanence s’analyse sous l’angle de l’art. 398 al. 1 CO, lequel renvoie aux règles régissant la responsabilité du travailleur dans les rapports de travail au sens de l’art. 321e CO (c. 3).

En l’espèce, la Cour de justice a jugé que la permanence avait violé son obligation de diligence en s’abstenant de procéder à un examen clinique correct et en posant un faux diagnostic : elle aurait dû constater une fracture de type « Garden I » du col fémoral gauche, alors qu’elle avait décelé uniquement une « contusion à la hanche gauche ». Pour tout traitement, elle avait prescrit une piqûre antalgique et des médicaments anti-inflammatoires, alors qu’elle aurait dû immédiatement diriger le patient vers un chirurgien (…) En raison du retard de la prise en charge du patient, la tête fémorale gauche s’était nécrosée, ce qui avait ultérieurement nécessité une nouvelle intervention chirurgicale destinée à la pose d’une prothèse de la hanche. L’atteinte au nerf sciatique s’était produite durant cette opération. Celle-ci avait été effectuée dans les règles de l’art, mais ce risque était inhérent. Il y avait un lien de causalité tant naturelle qu’adéquate entre ce délai et l’atteinte en question. La permanence était dès lors responsable du dommage subi par le patient ensuite de son incapacité de travail et de l’atteinte portée à son avenir économique (c. 3).

La permanence soutient que le lien de causalité naturelle entre le diagnostic erroné et le dommage a été constaté à tort, dans le sens que la nécrose de la tête fémorale n’est pas consécutive au retard de la prise en charge, mais au type de fracture en cause. Elle explique que cette nécrose serait également survenue si la fracture avait été immédiatement diagnostiquée et opérée. En d’autres termes, elle soutient que, si elle avait adopté un comportement conforme au droit, le résultat eût été le même. Le TF précise que la prise en charge et le diagnostic incorrects imputables à la permanence s’analysent comme une omission. Le lien de causalité est dès lors hypothétique puisqu’il s’agit de savoir si la tête fémorale se serait pareillement nécrosée si la permanence avait formulé un diagnostic correct. Ainsi le TF souligne que la permanence ne fait rien d’autre que de contester l’existence d’un lien de causalité hypothétique (c. 4).

En matière de causalité hypothétique, la jurisprudence se satisfait du degré de la vraisemblance prépondérante qui suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération. Or, on peut inférer des explications de l’expert judiciaire qu’il n’existait certes pas d’absolue certitude, mais bel et bien une vraisemblance prépondérante selon laquelle la tête fémorale ne se serait pas nécrosée si l’intervention chirurgicale avait eu lieu sans tarder. L’appréciation des preuves n’est ainsi pas arbitraire et le grief est rejeté (c. 4.3).

Le TF est lié, au sens de l’art. 105 al. 1 LTF, par les constatations concernant la causalité hypothétique lorsqu’elles reposent sur des faits ressortant de l’appréciation des preuves ; en revanche, si la causalité hypothétique est déduite exclusivement de l’expérience de la vie, il revoit librement cette question de droit. En l’espèce, l’appréciation des juges cantonaux s’est fondée sur une expertise judiciaire définissant les standards de diligence que l’on pouvait attendre et les conséquences des manquements constatés. Il se justifie ainsi de restreindre à l’arbitraire le pouvoir d’examen de l’autorité de céans (c. 4.3).

La permanence soutient que le lien de causalité adéquate entre l’erreur de diagnostic et le dommage a été constaté à tort. Le grief, scindé en trois parties, ne résiste pas à l’examen et est rejeté par le TF pour les raisons suivantes :

Premièrement, avant d’apprécier, sous l’angle de la causalité adéquate, l’importance que revêt une cause concomitante, il faut avoir déjà constaté en fait l’existence d’un tel élément ayant concouru à la survenance du dommage. Tel n’est pas le cas ici (c. 5.1).

Deuxièmement, le caractère adéquat d’une cause ne suppose pas que l’effet considéré se produise généralement, ni même qu’il soit courant. Il suffit qu’il s’inscrive dans le champ raisonnable des possibilités objectivement prévisibles. Tel est le cas ici (c. 5.1).

Troisièmement, une interruption de la causalité adéquate peut se concevoir en présence d’un événement extraordinaire ou exceptionnel auquel on ne pouvait s’attendre qui revêt une importance telle qu’il s’impose comme la cause la plus immédiate du dommage et relègue à l’arrière-plan les autres facteurs ayant contribué à le provoquer – y compris le fait imputable à la partie recherchée. Tel n’est pas le cas ici (c. 5.2).

Auteur : Philippe Eigenheer, avocat à Genève et Rolle

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L’auteur de l’assassinat de sa sœur, dont il a fait disparaître le corps, doit assumer les honoraires de l’administrateur de la succession, qui est aussi intervenu comme curateur de la personne disparue.

Ces honoraires constituent en effet un dommage subi par la succession, dont la cause naturelle et adéquate se trouve dans le comportement de l’intéressé consistant à assassiner sa sœur et faire disparaître le corps.

En procédure administrative, l’autorité appliquant le droit fédéral n’est pas autorisée à s’écarter des constatations de fait déjà opérées par le juge pénal, sinon en présence de circonstance spécifiques ; cette règle, qui découle du principe de l’unité de l’ordre juridique et de l’intérêt général à prévenir des décisions divergentes, doit être transposée au cas particulier car le recourant a déjà contesté sans succès, par les voies qu’offre le droit de procédure pénale, l’homicide de sa sœur et la dissimulation de son corps.

Il convient enfin d’admettre qu’en l’absence de circonstances spéciales (héritier unique et particulièrement aisé, ou succession de faible importance), une succession soumise à l’art. 546 CC est d’ordinaire placée et maintenue sous administration d’office. Cette mesure conservatoire et les frais qui en résultent sont alors une conséquence normale et prévisible du comportement visant à tuer une personne et à faire disparaître son corps. Il s’ensuit que le recourant n’est pas fondé à contester le lien de causalité adéquate entre les faits constatés par le Tribunal criminel et la rétribution des prestations de l’administrateur de la succession, qui est aussi intervenu comme curateur de la personne disparue.

Auteur : Gilles-Antoine Hofstetter, avocat, Lausanne

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Saisi d’un recours formé par la caisse de chômage, le TF précise sa jurisprudence en matière de travail sur appel et de perte de travail à prendre en considération, notamment l’ATF 139 V 259, ainsi que la pratique du SECO (cf. Bulletin LACI, B100). Il affirme ainsi qu’il n’est plus décisif de savoir si le travail sur appel a débuté avant ou pendant le premier délai-cadre d’indemnisation pour qu’il puisse être considéré comme réalisé en vue de réduire le dommage. Il perd cette qualité du fait de l’écoulement du temps. En vertu du principe d’égalité de traitement et de la systématique de la loi, il convient de limiter en outre cette pratique au premier délai-cadre d’indemnisation (c. 5.5). Le recours de la caisse est admis.

Auteure : Rébecca Grand, avocate à Lausanne

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En présence d’une relation tripartite dans laquelle une société place un conseiller en entreprise auprès de clients, le TF juge que le rapport entre le conseiller et la société placeuse ne peut pas être qualifié d’activité dépendante, contrairement à ce que l’instance cantonale, respectivement la caisse de compensation, avaient retenu.

Pour déterminer le statut de l’intéressé du point de vue des assurances sociales, il convient de déterminer dans quelle relation contractuelle s’inscrit la prestation caractéristique. Dans le cas présent, il s’agit de la relation entre le conseiller en entreprise et le client. Il n’y a pas de rapport subordination de fait ou de nature administrative avec la société placeuse dont la tâche se limite essentiellement à l’acquisition de contrats au profit du conseiller en placement (c. 4.3 et 4.3.1).

Le fait que la rémunération soit versée à la société placeuse qui retient une commission de 30 % avant de rétrocéder une indemnité « Entschädigung » au conseiller en entreprise n’est pas un élément qui permet de retenir un rapport hiérarchique. Si le conseiller doit remettre périodiquement des rapports sur son activité et respecter des « standards » édictés par la société placeuse, cela ne signifie pas pour autant que celle-ci exerce un contrôle. Plaide également à l’encontre d’un statut de salarié, le fait que le conseiller n’est rémunéré qu’après le paiement de la prestation par le client. Enfin, il convient de relever que le contrat-cadre conclut entre la société placeuse et le conseiller contient expressément les qualificatifs de « independent Contractor » et de « Associate partner » et que le conseiller doit s’acquitter d’une contribution mensuelle de CHF 250.- plus TVA à ladite société (c. 4.2.2).

Le recours de la société placeuse est ainsi admis sous suite de frais et dépens.

Auteur : Eric Maugué, avocat à Genève

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Un ressortissant suisse a travaillé dans la Principauté du Lichtenstein du 20 février 1998 au 31 janvier 2014. En août 2016, il s’est annoncé auprès de la Caisse de compensation du canton de St-Gall pour la perception d’une rente AVS. Par décision du 9 septembre 2016, la Caisse de compensation l’a informé qu’elle lui accordait une rente partielle de CHF 1’801.- et qu’elle avait fait parvenir sa demande pour la perception d’une rente étrangère à la Caisse suisse de compensation CSC, organisme responsable de transmettre sa demande à l’assurance sociale étrangère. L’assuré a fait opposition contre cette décision en faisant valoir qu’il avait droit à une rente AVS complète de CHF 2’331.-. La Caisse de compensation a maintenu sa décision et le Tribunal des assurances sociales du canton de St-Gall a rejeté son recours contre la décision sur opposition.

Selon le TF, il est incontesté que le calcul de la rente due par la Caisse de compensation doit se faire en application de l’art. 52 R (CE) n° 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Contrairement à l’avis du recourant, c’est à juste titre que l’instance précédente a calculé une prestation indépendante sur la base de l’art. 52 al. 1 R (CE) n° 883/2004 et non une prestation prorata au sens de l’al. 2 de cette disposition (c. 3).

Le recourant fait valoir que le calcul de la prestation indépendante ne devrait pas se faire sur la base du droit national uniquement. Selon le recourant, il y aurait lieu de prendre en compte l’art. 21 let. c de l’AELE comme droit national directement applicable. Cette disposition imposerait le cumul des périodes d’assurance obligatoire (c. 3.2). Selon l’art. 21 let. c Convention AELE, en vue d’assurer la libre circulation des personnes, les Etats membres règlent la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le but de garantir notamment la totalisation, pour l’ouverture et le maintien du droit aux prestations ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales (c. 3.3).

A l’ATF 130 V 51, le TF avait établi que les périodes d’assurances accumulées dans un autre état membre de l’ALCP ne devaient pas être prises en compte lors du calcul de la rente AVS suisse. Aucune disposition, tant au niveau national qu’international, ne garantit une rente complète malgré une diminution du temps de cotisation auprès de l’assurance nationale en raison d’une absence du pays. Il fait justement partie de la conception du R (CEE) n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la communauté de faire perdurer des systèmes d’assurances sociales indépendants et que, par conséquent, les temps d’assurances accumulés dans d’autres états membres ne soient pas pris en compte par l’institution national lors du calcul de la rente (c. 3.4).

Le TF retient que l’art. 52 R (CE) n° 883/2004 a remplacé l’art. 46 al. 1 let. a ch. i R (CEE) n° 1408/71. Dès lors, la jurisprudence établie à l’ATF 130 V 51 en lien avec le R (CEE) n° 1408/71 reste également applicable sous l’empire du nouveau droit (c. 3.5). Selon le TF, on ne saurait reconnaître en l’espèce un motif qui justifierait un changement de cette jurisprudence. Dès lors, contrairement à l’avis du recourant, on ne saurait déduire de l’art. 21 Convention AELE un droit direct à une rente de vieillesse suisse par la prise en compte des périodes d’assurance cumulées à l’étranger. L’art. 21 Convention AELE constitue que la base pour la coordination des systèmes de sécurité sociale, base qui est ensuite concrétisée dans le R (CE) n° 883/2004 (c. 3.6).

Auteur : Charles Guerry, avocat à Fribourg

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Dans cette affaire, concernant un homme né en 1978 présentant plusieurs diagnostics psychiatriques, dont un syndrome de dépendance à la cocaïne et à d’autres substances psychotropes, le TF a apporté quelques précisions importantes sur l’analyse, dans ce genre de cas, des indicateurs de la procédure probatoire structurée (ATF 141 V 281) :

- un syndrome de dépendance ne comprend pas en tant que tel un critère de gravité inhérent au diagnostic. Son degré de gravité, en tant qu’élément déterminant sur le plan juridique, dépend des répercussions fonctionnelles concrètes qu’il entraîne (c. 8.1.2.1) ;

- le fait que cet homme ait pu, avant l’apparition de ses difficultés, exercer une activité professionnelle durant 14 années sans problème majeur ne permet pas d’exclure la gravité de l’atteinte à la santé. En l’espèce, l’aggravation de l’état de santé est clairement documentée, de même que les interactions entre les affections diagnostiquées ainsi que les conséquences de ces interactions sur la capacité de l’assuré à exploiter ses ressources personnelles (c. 8.1.2.2) ;

- s’agissant du déroulement et de l’issue d’un traitement médical, le résultat de l’appréciation dépend toutefois de l’ensemble des circonstances individuelles du cas d’espèce. En l’espèce, il existe des options thérapeutiques sérieuses permettant d’envisager une reprise de l’activité lucrative. Cependant, les comorbidités ont joué un rôle non négligeable dans l’entrave du bon déroulement et du succès des traitements, influençant de manière significative la volonté de l’assuré. En conséquence, le refus de l’assuré de se soumettre au traitement ne saurait ici être considéré comme un indice de peu de gravité (c. 8.2.1.3) ;

- s’agissant de l’indicateur « contexte social », le fait d’avoir des loisirs festifs au sein d’un large cercle d’amis, favorisant vraisemblablement la consommation de cocaïne, ne représente pas un soutien dont le recourant bénéficierait de manière positive. Le fait que l’assuré doive faire contrôler son abstinence à la cocaïne s’il entend exercer le droit de visite sur ses enfants met au contraire en évidence les répercussions négatives de son atteinte à la santé sur le plan privé. Malgré la présence d’une nouvelle compagne, on ne peut pas considérer qu’il dispose de ressources mobilisables de manière décisive (c. 8.2.3) ;

- compte tenu des comorbidités psychiques et de leur impact sur la compliance thérapeutique d’une part, et du fait que les loisirs festifs s’inscrivent dans le cadre de la consommation de stupéfiants d’autre part, on doit admettre la cohérence de plaintes (c. 8.3).

L’invalidité étant ici admise, mais un traitement paraissant raisonnablement exigible, l’affaire est retournée à l’office AI pour qu’il statue sur le droit à la rente et procède à une mise en demeure conforme à l’art. 21 al. 4 LPGA afin que l’assuré se conforme à son obligation de diminuer le dommage (art. 7a LAI).

Auteure : Anne-Sylvie Dupont

Note : cet arrêt apporte des précisions bienvenues, en particulier s’agissant de l’articulation entre l’obligation de diminuer le dommage en se soumettant à un traitement médical et l’analyse de compliance thérapeutique dans le cadre des indicateurs (à ce sujet, cf. Dupont Anne-Sylvie, La dépendance, une maladie psychique comme les autres. Analyse de l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_724/2018, Newsletter rcassurances.ch septembre 2019, disponible ici). L’on voit en outre que le raisonnement du TF s’écarte de la perspective « tout ou rien » qui lui est souvent reprochée : dans cette affaire, la personne assurée se voit reconnaître, en quelque sorte, une forme de droit de guérir, perspective qui est naturellement dans son intérêt, mais également dans cette de l’ensemble du système de protection sociale.

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Une assurée âgée de 80 ans, gravement atteinte dans sa santé en raison de plusieurs troubles dont un cancer du poumon, s’est rendue aux Etats-Unis avec son époux, alors qu’elle était l’attente d’une analyse pour le choix du traitement à venir. Elle débute alors son traitement en Floride (prise du médicament Keytruda), dès le 23 décembre 2016. Elle décède finalement le 3 février 2017, après différents traitements ambulatoires et avoir séjourné durant quelques jours dans un hôpital.

Dans cet arrêt, le TF confirme qu’en l’absence d’urgence, le remboursement dudit médicament n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, les juges fédéraux renvoient l’affaire à l’assureur-maladie pour qu’il détermine si l’atteinte à la santé serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi le traitement au Keytruda, auquel cas une partie des prestations ayant précédé son décès pourra être prise en charge, selon la LAMal.

Auteur : Guy Longchamp

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Le TF confirme le caractère infondé de la décision de la CNA de soumettre à cotisations sociales obligatoires les revenus d’un gérant de Sàrl.

Le gérant d’une Sàrl est considéré comme un travailleur indépendant du point de vue des assurances sociales s’il est détenteur de l’entier du capital social et prend, comme unique associé gérant de la Sàrl, avec signature individuelle, toutes les décisions relatives à la marche de l’entreprise. Compte tenu de ce statut d’indépendant, la CNA ne pouvait pas l’assurer à titre obligatoire.

Auteur : Amandine Torrent, avocate à Lausanne

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Dans cet arrêt, pour lequel les IIe Cours de droit social et de droit civil ont mis en œuvre une procédure de concertation selon l’art. 23 LTF, le TF a considéré, selon l’art. 73 LPP, que dans le cadre d’une procédure de divorce renvoyant à un tribunal la tâche de procéder au calcul des prestations de sortie à partager, la possible survenance d’une invalidité à une date antérieure au début de la procédure de divorce doit conduire ledit tribunal à suspendre la procédure, jusqu’à droit connu sur la question de la survenance du cas de prévoyance (droit à la rente d’invalidité).

S’agissant des problèmes pratiques que pourrait entraîner ce type de suspensions, la Haute Cour a considéré que les « mesures provisionnelles » prévues par les dispositions cantonales de procédure devraient permettre de les éviter.

Auteur : Guy Longchamp

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