NLRCAS Avril 2016

Dans un arrêt du 11 février 2016, le TF a précisé qu’en présence d’une personne atteinte de troubles de l’hypoventilation d’origine centrale (affection du système nerveux central, périphérique et autonome – ch. 382 OIC), les prestations effectuées à domicile (SPITEX) s’élevant à 58 heures de présence et de soins par semaine devaient être entièrement mises à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

D’une part, aucun autre traitement ne présente un caractère aussi efficace et adéquat que les soins prodigués à domicile. D’autre part, le montant mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins de CHF 204'619.- par année respecte le principe de la proportionnalité, au sens de l’art. 5 al. 2 Cst.

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Dans un arrêt du 3 décembre 2015, le TF a précisé que la prime LAMal était divisible.

Ainsi, la divisibilité de la prime LAMal s’applique désormais à tout décès, à toute arrivée ou départ définitif de la Suisse ainsi qu’à toute naissance survenus en cours de mois postérieurement au 3 décembre 2015, entraînant le début ou la fin du rapport obligatoire d’assurance.

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Les assurés n’exerçant pas d’activité lucrative paient leurs cotisations, notamment à l’AVS, selon leurs conditions sociales. En vertu de l'art. 28 RAVS, les cotisations des personnes sans activité lucrative pour lesquelles la cotisation minimale n'est pas prévue sont déterminées sur la base de leur fortune et du revenu qu'elles tirent des rentes. D'après l'art. 29 al. 3 RAVS, les autorités fiscales cantonales établissent la fortune déterminante en se fondant sur la taxation passée en force de l'impôt cantonal. Selon les termes de l'art. 23 al. 4 RAVS, applicable aux personnes n'exerçant aucune activité lucrative par renvoi de l'art. 29 al. 7, 1ère phrase, RAVS, les caisses de compensation sont liées par les données des autorités fiscales cantonales.

Toute taxation fiscale est donc présumée conforme à la réalité; le juge des assurances sociales ne saurait s'écarter des décisions de taxation entrées en force que si celles-ci contiennent des erreurs manifestes et dûment prouvées, qu'il est possible de rectifier d'emblée, ou s'il s'impose de tenir compte d'éléments de fait sans pertinence en matière fiscale mais déterminants sur le plan des assurances sociales.

Toutefois, lorsque la personne tenue de payer des cotisations conteste, dans le cadre de la procédure d'opposition, le bien-fondé de la décision de cotisations rendue à son égard par une caisse de compensation, en émettant des critiques précises à l'encontre des montants retenus pour la fixation des cotisations ou, plus généralement, en se prévalant du fait que les chiffres retenus ne correspondent pas à ceux figurant dans la décision fiscale qui lui a été notifiée, elle fait implicitement valoir que la communication fiscale est manifestement erronée. Selon le TF, la caisse de compensation a, en pareille situation, une obligation de clarification; elle est tenue de prendre contact avec l'autorité fiscale compétente afin que celle-ci examine la portée des critiques émises et, le cas échéant, rectifie sa communication.

Si l'autorité fiscale ne procède à aucune rectification, la caisse de compensation n'est pas habilitée à s'écarter de la communication fiscale et à rendre elle-même une décision.

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Le salaire déterminant pour le calcul des cotisations comprend notamment les prestations versées par l’employeur lors de la cessation des rapports de travail (art. 7 let. q RAVS). Selon l’art. 28 al. 1 RAVS, les cotisations dues par les personnes sans activité lucrative et non soumises à la cotisation minimale (art. 10 al. 2 LAVS) sont calculées sur la base de leur fortune et du revenu qu’elles tirent des rentes.

Les rentes versées par les caisses de pension sont considérées comme des revenus sous forme de rentes au sens de l’art. 28 al. 1 RAVS (c. 4.1). Toutefois, les rentes du 2ème pilier touchées durant la retraite anticipée sont considérées comme des prestations versées par l’employeur, soumises à l’art. 7 let. q RAVS, jusqu’à l’âge légal de la retraite (c. 4.3). Il en va de même pour un versement facultatif de l’employeur à la caisse de pension, destiné à faciliter la retraite anticipée de l’assuré (c. 3 et 4.5).

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En matière de troubles psychosomatiques, il existe des pathologies dont le diagnostic, contrairement à celui du trouble somatoforme douloureux, ne nécessite pas un degré de gravité particulier. C’est notamment le cas du trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychiques (CIM10 – F45.41). Dans une telle hypothèse, si une incapacité de travail est médicalement attestée, c’est uniquement parce que la médecine repose sur une acception plus large de l’atteinte à la santé que la science juridique (conception « bio-psycho-sociale » de la maladie). Il y a donc lieu d’examiner très étroitement, à l’aide des indicateurs du nouveau schéma probatoire (cf. ATF 141 V 281 et le commentaire de cet arrêt), si la pathologie est invalidante au sens des art. 7 et 8 LPGA et 28 LAI.

Il faut en particulier examiner si l’assuré est fonctionnellement entravé dans sa vie quotidienne. En l’espèce, cette condition a été niée en présence d’un assuré qui travaille à 50 %, tient son ménage et fait la cuisine, et regarde des documentaires à la télévision. Dans cette affaire, la condition de la résistance au traitement médical n’était pas non plus remplie, le traitement psychiatrique ayant des effets positifs et toutes les thérapies n’ayant pas encore été tentées.

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Lorsqu’il s’agit de déterminer le montant des indemnités compensatoires (art. 24 LACI et 41a OACI) dans l’hypothèse d’une activité indépendante, les déductions que l’on peut opérer sur le revenu réalisé se limitent strictement à celles qui sont expressément mentionnées à l’art. 41a al. 5 OACI, soit les frais attestés de matériel et de marchandise, puis une déduction forfaitaire de 20 % du revenu brut restant. Les premiers juges avaient admis en plus une déduction pour frais de voyage et de logement, l’activité indépendante ayant été exercée à l’étranger, en violation de l’art. 41a al. 5 OACI.

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Le chauffeur professionnel licencié avec effet immédiat après avoir perdu son permis pour avoir conduit sous l’emprise de l’alcool et de substances psychotropes doit être considéré comme étant sans travail par sa propre faute, ce qui justifie la suspension du droit aux indemnités journalières de l’assurance-chômage. Sa faute doit être qualifiée de grave.

Le TF rappelle que la faute du chômeur doit être intentionnelle, au moins au stade du dol éventuel.

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Pour qu’un assuré puisse invoquer la protection de la bonne foi pour obtenir des prestations dont il ne remplit pas les conditions, il faut qu’il y ait un lien de causalité entre le (mauvais) conseil donné par l’assureur social et le refus des prestations. Ce n’est pas le cas lorsque le refus des indemnités de chômage (en l’espèce plus spécifiquement des prestations de l’assurance perte de gain maladie pour les chômeurs existant dans le canton de Vaud) résulte de la survenance d’une période d’incapacité de travail dont le début ne pouvait objectivement pas être prévu par la conseillère ORP au moment où le mauvais conseil aurait été donné, soit deux mois auparavant.

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L’art. 7 LAFam prévoit un ordre de priorité en cas de cumul de droits à des prestations familiales. Ainsi, en vertu du principe de la primauté du droit fédéral, une disposition de droit cantonal ne peut avoir pour effet d’intervenir dans le domaine du concours de droits, lequel est réglementé exhaustivement par la LAFam.

Les cantons peuvent en revanche prévoir, dans leur régime d’allocations familiales, des taux minimaux plus élevés pour l’allocation pour enfant et l’allocation de formation professionnelle (art. 3 al. 2 LAFam).

Selon les directives de l’OFAS pour l’application de la LAFam (DAFam), l’assuré ne touche les allocations familiales qu’au prorata du nombre de jours d’engagement lorsque les rapports de travail débutent ou prennent fin en cours de mois. Chaque employeur doit dès lors verser les allocations au prorata du nombre de jours durant lesquels un rapport de travail existe, celles-ci étant toujours calculées comme si le mois en question comptait 30 jours.

In casu, en présence d’une situation de concours de droit, la solution consistant à faire un calcul des prestations au prorata (en cas de survenance en cours de mois de l’évènement ouvrant le droit aux allocations), s’inscrit dans la ligne prescrite par les DFam et n’apparaît pas contraire au droit fédéral. En outre, lorsque l’ayant droit n’est pas prioritaire du droit aux allocations familiales, celui-ci peut prétendre au versement d’un complément différentiel (en cas de taux minimal plus élevé), dans les limites du droit qui lui est reconnu au regard de la législation cantonale.

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En principe, les prestations complémentaires sont octroyées par les autorités du canton du domicile de l’assuré au sens du droit civil (art. 21 al. 1 1ère phrase LPC cum 13 LPGA). L’art. 21 al. 1 2ème phrase LPC pose une exception à ce principe, en prévoyant que le séjour dans un home, un hôpital ou tout autre établissement ne fonde aucune nouvelle compétence; il en va de même du placement dans une famille d'une personne, interdite ou non, décidé par une autorité ou un organe de tutelle.

Le canton compétent pour octroyer les prestations complémentaires est toujours celui du dernier domicile de l’assuré au sens du droit civil, avant son entrée dans un home ou un hôpital, respectivement avant son placement dans une famille, y compris dans les cas où le droit aux prestations complémentaires ne naît qu’après l’entrée dans le home ou l’hôpital ou le placement dans une famille (renversement de jurisprudence par rapport à l’obiter dictum de l’arrêt 9C_972/2009, c. 5.3.2.2) (c. 3.3).

Attention toutefois en cas de recours : le tribunal compétent pour statuer sur un tel litige est celui du canton du domicile de l’assuré au sens du droit civil (art. 58 al. 1 cum 13 al. 1 LPGA et 1 al. 1 LPC) (c. 2.2).

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Est litigieux le principe de la prise en compte, dans le calcul de surindemnisation, aussi bien d’un revenu hypothétique avec invalidité que de l’intégralité des rentes AI. Le recourant soutient que la rente AI qu’il perçoit n’aurait pas dû être prise intégralement en compte pour le calcul de la surindemnisation, puisqu’elle est servie pour une affection et donc une cause d’invalidité non assurée par l’intimé, le Fonds de prévoyance LPP (absence de « concordance événementielle »).

Dans le cas d’espèce, l’augmentation de la rente de l’assurance-invalidité résulte d’une aggravation de l’état de santé du recourant consécutive à plusieurs infarctus. Ce nouveau cas d’assurance n’est pas couvert par le Fonds intimé, car il est survenu à une époque où le recourant n’était plus assuré par l’intimé. Conformément au principe de la concordance événementielle, l’intimé n’était donc pas en droit de tenir compte de l’augmentation des rentes de l’AI dans son calcul de surindemnisation.

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Dans le cadre de la contestation d’un calcul de prestation de sortie de la prévoyance professionnelle surobligatoire, les notions de prestations au sens de l’art. 16 al. 2 et 3 LFLP et de cotisations selon l’art. 17 al. 2 LFLP sont clarifiées (c. 5.3-4).

Dans le cas d’espèce, le paiement temporaire des cotisations servant au financement des prestations de l’institution de prévoyance de base (par l’institution surobligatoire) n'est pas considéré comme une prestation assurée au sens de l’art. 16 al. 3 LFLP (c. 5.5). Par contre, les rentes règlementaires temporaires qui équivalent au montant de la rente AVS et à celle de vieillesse de l’institution de prévoyance - servies à partir de 60 ans jusqu’à l’âge ordinaire de la retraite - représentent des rentes transitoires au sens de l’art. 17 al. 2 LFLP (lit. c).

Les généralités du financement des prestations d’institution de prévoyance sont rappelées et la notion de système de capitalisation de l’art. 16 al. 3 LFLP est clarifiée (c. 6). En conclusion, le TF considère que les prestations règlementaires temporaires précitées ne sont pas financées selon un système de capitalisation et peuvent donc être omises du calcul de la prestation de sortie au sens de l’art. 16 al. 3 LFLP (c. 6.6).

En sus, les rapports entre les art. 2 et 15 à 19 LFLP sont rappelés. Notamment le fait que l’art. 17 LFLP ne fixe qu’un montant minimal pour la prestation de sortie et que ses exigences ne peuvent être cumulées avec celle d’un autre article de la LFLP (c. 7).

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Une compagnie d’assurance s’est départie d’un contrat prévoyant des indemnités journalières en cas d’incapacité de travail après avoir appris que l’assuré était présent 4,5 heures par jour sur son lieu de travail durant une période pour laquelle il avait touché des indemnités.

En vertu des règles sur la répartition du fardeau de la preuve, l’assuré doit démontrer qu’il remplit les conditions pour percevoir les prestations, alors que l’assurance doit établir les éléments qui sont de nature à réduire ou justifier le refus des prestations, tels que l’intention dolosive au sens de l’art. 40 LCA (c. 2.1). Le degré de la preuve se limite à la vraisemblance prépondérante (c. 2.2).

L’art. 40 LCA s’applique dans deux cas de figure : soit l’assuré, dans le but d'induire l'assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l'obligation de l'assureur, soit, toujours dans le but de l’induire en erreur, ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l'art. 39 LCA, à savoir les renseignement sur les faits qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s'est produit ou à fixer les conséquences du sinistre. Ces deux cas de figures constituent l’élément objectif de l’art. 40 LCA (c. 5).

Il faut également que l’élément subjectif de l’art. 40 LCA, à savoir l’intention d’induire en erreur l’assureur, soit réalisé. Pour ce faire, l’assuré doit donner à ce dernier consciemment et volontairement de faux renseignements dans le dessein d’obtenir un avantage financier illégitime (c. 5.3). L’existence de l’intention et l’étendue de la volonté sont des questions de fait alors que la question de savoir si cette intention, établie sur la base des faits retenus précédemment, remplit les exigences de l’art. 40 LCA est une question de droit (c. 5.3.1).

Le TF a laissé ouverte la question de l’existence de l’élément objectif, dans la mesure où l’élément subjectif de l’intention dolosive ne pouvait être retenu. En effet, l’assureur n’a pas réussi à démontrer que l’instance précédente aurait retenu arbitrairement que l’assuré ne l’a pas intentionnellement trompé (c. 5.3.3 et suivants).

Le TF ne répond cependant pas à la question de savoir si, d’une part, le fait de donner de faux renseignements, qui, s’ils avaient été véridiques, auraient certainement poussé l’assureur à faire des investigations supplémentaires (expertise), justifierait l’application de l’art. 40 LCA (élément objectif; c. 5.2) et si, d’autre part, le dol éventuel est suffisant pour retenir l’existence d’une intention dolosive au sens de cette disposition (élément subjectif; c. 5.3.4.3).

Le TF n’a pas jugé arbitraire de retenir que la présence partielle de l’assuré dans son magasin ait pu être envisagée comme une mesure thérapeutique pratique encouragée par le médecin traitant.

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Un apiculteur est condamné pour incendie par négligence. Les compagnies d'assurances ont dédommagé les lésés et ont fait recours contre l’apiculteur. Celui-ci demande à la compagnie RC de la société dont il est associé d'assumer le recours.

Le litige porte sur l’interprétation d'une clause du contrat d'assurance qui peut être traduite de cette manière (texte original en italien) : « la couverture (RC) s'étend à tous les membres de la société F. pour les prétentions émises par des tiers à leur encontre, en leur qualité de propriétaires de colonies d’abeilles ».

Après avoir exposé les principes généraux en matière d'interprétation d'une norme (c. 3.2), le TF a conclu qu'il était impossible de déterminer la volonté des parties. Toutefois, il a considéré que le texte de la clause était clair: la couverture RC n’était donnée qu’aux propriétaires de colonies d’abeilles de la société, ce que l'apiculteur n'était pas. Le TF a donc confirmé le refus de couverture de la compagnie d'assurance de couvrir le cas.

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Un homicide ou des lésions corporelles simples par négligence sont réalisés lorsque l'auteur provoque le résultat en violant son devoir de diligence. Un comportement viole le devoir de diligence lorsque l'auteur, au moment des faits, devait reconnaître en raison des circonstances, de ses connaissances et de ses capacités qu'il mettait en danger le bien juridique de la victime et qu'il a outrepassé la limite du risque acceptable. Cette question s'examine en suivant le concept de la causalité adéquate. Il ne suffit pas que le résultat soit prévisible, il faut encore que le résultat ait été évitable. Le résultat du comportement correct ne doit pas amener au même résultat (causalité hypothétique). L'acceptation du risque est considérée comme réalisée lorsque le comportement de l'auteur constitue, au minimum au degré de haute vraisemblance, la cause du résultat (c. 4.3.1 et 4.3.2.). L’examen se fait in concreto, au moment des faits (c. 4.3.2).

Un instructeur de vol doit savoir que lorsque l'accélérateur est au point mort, le moteur ralentit rapidement. ll doit savoir agir si par mégarde cette manette se positionne ainsi et réagir pour rétablir la situation. Le recourant n'était pas instructeur parce qu'il n'avait pas terminé sa formation. Il n'a ainsi pas pensé à rendre son client attentif à cette source de danger, ni à le surveiller à cet égard. Il s'agit là d'un comportement négligent. Le recourant a assumé une fonction d'instructeur de vol, alors qu'il savait qu'il n'avait pas terminé sa formation et bien qu'il savait qu'il ne pourrait pas réagir comme tel pour instruire son client, le surveiller et intervenir pour rétablir rapidement la situation en cas problème afin d'éviter le danger (c. 4.4.2). Le fait pour une personne de faire croire qu'il est instructeur de vol alors qu'il ne l'est pas constitue ici une escroquerie (c. 5).

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L’existence d’une relation juridique spéciale entre un expert et un tiers et donc du risque inhérent à la responsabilité fondée sur la confiance s’apprécie d’après le contenu de l’expertise et le but de son utilisation (c. 3.3). Le certificat délivré par une société de certification et attestant simplement qu’un intermédiaire financier dispose d’un système de management de la qualité ne permet pas en soi au client de cet intermédiaire financier de partir de l’idée que son investissement sera remboursé. En l’occurrence, le client n’a pas établi à quelles conditions la certification de l’existence d’un système de management de la qualité chez l’intermédiaire financier était subordonnée ni en quoi la réunion de ces conditions fonderait une telle attente (c. 3.4 et 3.5).

De lege lata, il n’existe pas en droit suisse, en dehors de la responsabilité fondée sur la confiance, de responsabilité du fait des services qui serait un prolongement de la responsabilité du fait des produits (c. 4).

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Déterminer si une peine est inappropriée dépend essentiellement de la faute de l’auteur. En cas d’infraction intentionnelle, il est possible d’appliquer l’art. 54 CP mais cela ne devrait se faire qu’avec retenue. L’art. 54 CP est violé lorsque les conséquences subies suite à une faute légère sont très graves ou lorsqu’il est appliqué alors que la faute est grave et les conséquences que légères. Entre ces deux cas extrêmes, le tribunal doit décider dans chaque cas d’espèce selon les circonstances du cas particulier. Il dispose alors d’un large pouvoir d’appréciation (c. 3.3).

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Comme les autres ouvrages, les rues et routes publiques doivent être construites et entretenues de façon à offrir une sécurité suffisante aux usagers. Néanmoins, en comparaison avec des ouvrages privés, la jurisprudence pose des exigences moins sévères concernant la conception et l’entretien de ces routes. On ne peut en effet pas attendre de la collectivité publique qu’elle entretienne chaque route ou chemin de façon à ce que ces installations présentent un degré maximum de sécurité. Il suffit que les routes puissent être utilisées sans danger moyennant une prudence habituelle. Lorsqu’un obstacle ne peut pas être repéré à temps par l’usager faisant preuve de toute l’attention requise, l’obstacle en question doit à tout le moins être signalé correctement s’il ne peut être supprimé sans dépenses disproportionnées. L’absence de signalisation nécessaire d’un danger sur la route peut ainsi constituer un défaut de l’ouvrage au sens de l’art. 58 CO (c. 6.1).

En l’espèce, un motocycliste avait chuté sur un tronçon d’autoroute particulièrement glissant ne présentant manifestement pas l’adhérence sur laquelle pouvaient compter les usagers. Le TF a donc admis un défaut de l’ouvrage dans ce sens où le tronçon en question aurait dû être indiqué par le signal « chaussée glissante », ce qui constituait une démarche à la fois raisonnablement exigible et peu coûteuse (c. 6.2).

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