NLRCAS Novembre 2016
Editée par Christoph Müller, Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp et Alexandre Guyaz
TF 9C_730/2015 - ATF 142 V 478 du 16 septembre 2016
Assurance-maladie; Myozyme; remboursement d’un médicament; liste des spécialités; art. 32 et 52 al. 1 LAMal
Après que le médicament Myozyme a été introduit dans la liste des spécialités (LS) dès le 1er novembre 2011, l’hôpital cantonal du canton de Saint-Gall a demandé à l’assureur-maladie qu’il prenne en charge les coûts de ce médicament en faveur d’une assurée, née en 1940, souffrant de la maladie de Pompe. Après avoir délivré dans un premier temps une garantie de prise en charge du traitement, libellée toutefois de manière peu compréhensible, l’assureur a ensuite refusé de le prendre en charge, en invoquant essentiellement le défaut du caractère économique des prestations. L’hôpital cantonal a alors saisi le tribunal arbitral, qui lui a donné raison, et condamné l’assureur-maladie à payer près de CHF 370'000.- pour le traitement initial de douze mois au moyen de ce médicament.
Le TF a rejeté le recours interjeté par l’assureur-maladie contre cette décision, au motif principalement que le critère de l’économicité du traitement ne pouvait plus être remis en question dans le cas particulier, compte tenu du respect des limitations strictes prévues dans la LS. L’éventuelle contestation du caractère efficace de ce traitement (utilité thérapeutique importante) ne pourra intervenir qu’après fourniture de la prestation initiale de 12 mois, selon la LS.
Auteur : Guy Longchamp
TF 9C_133/2016 - ATF 142 V 425 du 30 août 2016
Assurance-maladie; infirmités congénitales; tarif des produits et substances; coordination avec l’assurance-invalidité; art. 27 et 52 al. 2 LAMal ; 35 OAMal
Le texte de l’art. 52 al. 2 LAMal ne donne pas lieu à interprétation, la volonté du législateur est claire : en matière d’infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l’assurance-invalidité accordées aux assurés de moins de 20 ans doivent être reprises dans le catalogue de l’assurance-maladie obligatoire. Il en va ainsi des aliments de substitution ou de régime (in casu : « Damin Mehl » et « Aproten ») nécessaires au traitement de la maladie, en l’occurrence un trouble métabolique, qui figurent sur le catalogue de l’assurance-invalidité. L’assurance-maladie est tenue de prester même s’il existe une lacune dans son catalogue qui doit être complétée.
Auteur : Eric Maugué, avocat à Genève
TF 9C_252/2016 du 5 septembre 2016
Assurance-invalidité; mesures médicales; surveillance clinique; art. 13 LAI
Le fait que dans le cas d’un assuré atteint depuis la naissance de naevi de grande taille, aucun traitement ni intervention chirurgicale ne soit possible, n’empêche pas que les mesures médicales consistant en une surveillance clinique régulière (examens de contrôle effectués chaque année et surveillance vidéo-microscopique ainsi que par IRM) soient mises à charge de l’assurance-invalidité, dès lors qu’il s’agit du seul traitement possible tendant à maîtriser l’infirmité congénitale, en particulier à éviter les risques accrus de complications graves. Dans une telle constellation, la surveillance clinique régulière n’est pas une simple mesure prophylactique.
Auteur : Anne-Sylvie Dupont
TF 9C_354/2016 du 18 juillet 2016
Assurance-invalidité; infirmité congénitale; délimitation des compétences de l’AI et de la caisse-maladie pour la prise en charge du traitement d’un THADA congénital; application du délai d’attente d’un an; art.12 et 13 LAI
Un assuré mineur présente un trouble hyperactif avec déficit d’attention (THADA) d’origine congénitale, ainsi que différentes atteintes à sa sphère psychique sans relation avec sa maladie congénitale (traumatisme consécutif à une menace au moyen d’une arme, trouble de l’attachement et dans son développement…). Il n’a pas été possible de déterminer de manière précise quels étaient les symptômes liés au THADA, donc à charge de l’AI selon le ch. 404 du CSIP-C, et ceux relevant d’autres facteurs, à charge de l’assurance-maladie.
Conformément à la jurisprudence du TF, le délai d’attente d’un an jusqu’au début de la prise en charge par l’AI, selon les ch. 645-647/845-847.5 Circulaire OFAS CMRM, demeure justifié et conforme au texte légal de l’art. 12 LAI, ceci contrairement à l’opinion soutenue par la juridiction cantonale. Cette circulaire prévoit que les conditions de la prise en charge sont réalisées lorsqu’un traitement spécialisé intensif appliqué durant un an n’a pas apporté d’améliorations suffisantes et que selon les constatations du médecin spécialiste, on peut attendre de la poursuite du traitement qu’il préviendra dans une mesure importante la menace de lésions et leurs influences négatives sur la formation professionnelle et l’exercice d’une activité lucrative. Avant que la garantie de prise en charge des frais soit délivrée, le fournisseur de prestations remet un rapport permettant d’évaluer l’indication et l’adéquation du traitement psychothérapeutique. Ce rapport comprend les données concernant le diagnostic, les effets sur le plan professionnel ou scolaire, l’évolution récente, la méthode thérapeutique envisagée, l’objectif et le but ainsi que la durée du traitement. La justification et l’intérêt médical de ces données doivent être vérifiés soigneusement. L’office AI décide ensuite si la prise en charge des coûts doit commencer à partir de la deuxième année de traitement ou non. La psychothérapie est décidée chaque fois pour un maximum de deux ans.
En d’autres termes, les séances de psychothérapie dispensées au cours du délai d’attente d’un an ne sont pas à la charge de l’AI mais de la caisse-maladie. Le fait que la prise en charge des séances de psychothérapie sur la base de l’art. 12 LAI par l’office AI ne soit accordé qu’à partir de février 2014 au lieu de 2013 implique que la cause soit examinée également sous l’angle de l’art. 13 LAI (prise en charge du traitement dès le début). Dans la mesure où l’office AI n’a pas examiné si la psychothérapie litigieuse était rendue nécessaire par l’infirmité congénitale (chiffre 404 OIC), l’affaire doit être renvoyée au tribunal cantonal afin que soit déterminé si la prétention litigieuse de l’assuré à une psychothérapie entre dans le champ d’application de l’art. 13 LAI.
Auteurs : Gilles de Reynier, avocat à Colombier et David Métille, avocat à Lausanne
TF 9C_262/2016 du 30 août 2016
Assurance-invalidité; mesures de réadaptation; reclassement; art. 17 LAI
Chez un assuré jeune, en début de carrière professionnelle, il n’est pas justifié d’exiger une invalidité de 20% pour lui octroyer une mesure de reclassement au sens de l’art. 17 LAI. A long terme, l’équivalence approximative des possibilités de gain offertes par l’ancienne activité et par la nouvelle ne pourra être réalisée que si les deux formations ont, elles aussi, une valeur approximativement comparable. Si, selon l’expérience générale, le salaire initial des personnes ayant terminé un apprentissage n’est pas supérieur, ou ne l’est pas de manière significative, aux rémunérations offertes sur le marché du travail pour des activités n’impliquant pas de formation particulière, leur salaire progresse en revanche d’autant plus rapidement par la suite, ce qui justifie en l’espèce l’octroi d’une formation équivalente.
Auteur : Anne-Sylvie Dupont
TF 8C_161/2016 du 26 août 2016
Assurance-invalidité; contribution d’assistance; étendue : calcul du temps nécessaire/déductions; art. 42sexies LAI; 39e RAI
Le TF rappelle les exigences auxquelles doit satisfaire un rapport d’enquête sur les aspects de l’impotence ou le besoin de soins (ATF 140 V 543). Cette jurisprudence est aussi applicable pour déterminer le besoin d’aide en lien avec une contribution d’assistance. Même si un tel rapport d’enquête, déterminant de manière individuelle et concrète les besoins en aide de la personne assistée, doit être pris en considération, il doit être complété au moyen de l’instrument d’enquête standardisé FAKT établi par l’OFAS, dans la mesure où il est difficile pour l’assuré ou son assistant d’estimer le temps nécessaire pour l’aide ; cela permet d’éviter l’écueil de la subjectivité et de se baser sur des valeurs/minutes évaluées de manière scientifique et selon l’expérience pratique. Un tel contrôle garantit également l’égalité de traitement.
Les ateliers protégés sont des institutions au sens de l’art. 42sexies al. 2 LAI et 39e al. 4 RAI. Le temps passé pour l’aide apportée dans ce type d’institution est donc susceptible de réduire les nombres d’heures maximaux visés par l’art. 39e al. RAI.
La réduction forfaitaire de 10 % prévue par le conseil fédéral à l’art. 39e al. 4 RAI est légale, quel que soit le temps passé en institution (journée ou demi-journée) ; il serait trop ardu de définir concrètement dans chaque cas et en fonction du type d’activités de chaque institution le temps nécessaire pour l’aide apportée à l’assuré. Dans le cas d’une impotence moyenne, l’aide est apportée aussi bien à la journée qu’à la demi-journée.
Auteure : Séverine Monferini Nuoffer, avocate à Fribourg
TF 9C_246/2016 du 31 août 2016
Assurance-invalidité; degré d’invalidité ; intérêt à la constatation de l’inexistence d’une capacité résiduelle de travail; surindemnisation; art. 59 LPGA; 89 al. 1 lit. c LTF; 28 al. 2 LAI; 24 al. 2, 2ème phr. OPP 2
La question est de savoir si le recourant, dont le degré d’invalidité a été fixé à 83% par l’office AI et qui a dès lors obtenu une rente AI complète, a un intérêt digne de protection à la constatation judiciaire d’un degré d’invalidité de 100%. Le TF rappelle à ce sujet que la notion d’intérêt digne d’être protégé de l’art. 59 LPGA et celle d’intérêt digne de protection au sens de l’art. 89 al. 1 let. c LTF sont identiques (c. 2). D’une manière générale, le degré d’invalidité peut faire l’objet d’une décision en constatation (c. 4).
Le recourant met en avant le fait que la Fondation collective la Bâloise pour la prévoyance professionnelle obligatoire prend en compte dans le calcul de la surindemnisation la fixation de l’invalidité effectuée l’office AI et suppute un revenu correspondant au « revenu ou revenu de remplacement qui pourrait encore raisonnablement être exigé » conformément à l’art. 24 al. 2 2ème phr OPP 2 (c. 5.2).
La capacité de travail résiduelle et le revenu d’invalide supputé influencent donc de manière considérable l’étendue des prestations d’invalidité et de survivants cas échéant par suite de la surindemnisation. Ces facteurs se font directement ressentir sur l’aspect de la prévoyance professionnelle (c. 5.2.3.2). Dans le cas d’espèce, il a été retenu un revenu de CHF 12'821.- au recourant en raison d’une capacité résiduelle de 17% dans des activités adaptées au handicap (effectuées en partie assis, debout et en marchant) (c.5.2.3).
Le recourant a donc bel et bien un intérêt digne de protection à la constatation d’une capacité de travail inférieure respectivement à son inexistence, dont il résultera un revenu d’invalide inférieur ou nul et un degré d’invalidité plus élevé. De surcroit, dans le cas de la constatation d’une incapacité totale de travail, une intervention du recourant relative à la surindemnisation est inutile dans la mesure où le poste « revenu ou revenu de remplacement encore exigible » tombe et partant le montant de la rente augmente. De ce point de vue également, en l’occurrence éviter une procédure additionnelle, l’intérêt digne de protection du recourant est donné (c. 5.2.3.2).
Le tribunal cantonal aurait dû entrer en matière sur le recours et examiner s’il existait encore de capacité résiduelle (c. 5.3). La cause lui est donc renvoyée (c. 7).
Auteur : Charles Guerry, avocat à Fribourg
TF 8C_949/2015 du 7 septembre 2016
Assurance-chômage; mesures relatives au marché du travail; décision en constatation; art. 59cbis LACI; 83 let. k LTF et 25 PA
L’art. 59cbis LACI, en particulier son deuxième alinéa, décrit de manière suffisamment précise, de manière à lier l’autorité, les conditions auxquelles des prestations financières sont accordées aux organisateurs des mesures relatives au marché du travail. Cette disposition légale donne par conséquent un droit à la subvention au sens de l’art. 83 let. k LTF (c. 2.1).
Une décision en constatation exige un intérêt digne de protection selon l’art. 25 al. 2 PA (ou 49 al. 2 LPGA). Cela suppose notamment qu’une décision formatrice de droits et obligations ne puisse pas être rendue. Il faut en outre qu’il soit nécessaire d’éclaircir des questions de droit qui se posent concrètement dans le cadre d’un rapport bien défini entre le requérant et l’autorité ; la décision en constatation n’a pas pour but de trancher des questions théoriques qui peuvent concerner de nombreuses personnes ou différents états de faits (c. 4).
Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. La question de savoir si le bénéficiaire des subventions prévues par l’art. 59cbis LACI doit les restituer jusqu’à concurrence d’un éventuel bénéfice revêt un caractère général car la recourante et ses filiales ont des formes de collaboration très différentes avec plusieurs cantons (c. 4.2). Quant à l’obligation de documenter le coût de chaque mesure, elle résulte non seulement du droit comptable (art. 957 ss CO), mais aussi de l’intérêt à obtenir la subvention (art. 59cbis al. 2 LACI). La recourante ne peut donc pas prétendre que la décision en constatation lui permettrait de supprimer des coûts administratifs supplémentaires (c. 4.3).
Auteur : Alain Ribordy, avocat à Fribourg
TF 8C_219/2016 du 12 septembre 2016
Assurance-chômage; indemnité journalière; supplément pour enfant; principe de l’origine; art. 22 al. 1 LACI; 13 LAFam; 10a al. 1 OAFam
La caisse de chômage constate que l’assuré a perçu des gains intermédiaires et exerce son droit à la restitution. Les gains intermédiaires sont attribués à des périodes précises et la restitution n’est pas contestée pour ces périodes. Par contre, l’assuré conteste que l’on puisse exiger la rétrocession des suppléments au sens de l’art. 22 al. 1 LACI, dans la mesure où ils ont été versés en dehors des périodes susmentionnées, car il estime qu’il n’avait pas droit aux allocations familiales durant ces périodes.
Selon l’art. 13 al. 1 et 2bis LAFam, les salariés et les indépendants ont droit aux allocations familiales. Pour les salariés, la prétention aux allocations familiales naît et expire avec le droit au salaire. Pour les indépendants, elle naît le premier jour du mois au cours duquel l’activité débute et expire le premier jour du mois au cours duquel l’activité indépendante cesse (art. 10a al. 1 OAFam). Toutefois, le droit des assurances sociales est soumis au principe de l’origine (Entstehungsprinzip), ce qui signifie qu’un gain intermédiaire ne peut être « dilué » sur toute une année, mais qu’il doit être imputé à la période pour laquelle il a effectivement été versé.
Le TF décide que la caisse de chômage ne peut revenir sur sa décision d’imputation des gains intermédiaires à des périodes données. En dehors de ces périodes, l’assuré n’avait pas droit à des allocations familiales. Ainsi, les suppléments concernés n’ont pas à être rétrocédés.
Auteur : Benoît Sansonnens, avocat à Fribourg
TF 9C_282/2016 - ATF 142 V 457 du 12 septembre 2016
Prestations complémentaires; remboursement des frais de maladie et d’invalidité; art. 14 LPC
Une personne née en 1930, bénéficiaire d’une allocation pour impotence grave de l’AVS, demande au canton le remboursement de frais de maladie et d’invalidité pour un montant de Fr. 104’520.57.
En vertu de l’art. 14 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais de maladie et d’invalidité de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis (al. 1) ; ils peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle, étant précisé que ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs à Fr. 25’000.- pour les personnes seules ou veuves et les conjoints de personnes vivant dans un home ou un hôpital (al. 3) ; pour les personnes vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de l’AI ou de l’assurance-accidents, le montant minimal s’élève à Fr. 90’000.- lorsque l’impotence est grave, dans la mesure où les frais de soins et d’assistance ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance de l’AVS ou de l’AI (al. 4) ; les personnes qui, en raison de revenus excédentaires, n’ont pas droit à une prestation complémentaire annuelle, ont droit au remboursement des frais de maladie et d’invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires (al. 6).
Selon le TF, le montant minimal de Fr. 90’000.- prévu à l’art. 14 al. 4 LPC ne vaut que pour les bénéficiaires d’une allocation pour impotence grave de l’AI ou de l’assurance-accidents, mais pas pour les bénéficiaires d’une telle allocation de l’AVS (à moins que ceux-ci bénéficiaient déjà d’une allocation de l’AI remplacée par celle de l’AVS, conformément à l’art. 14 al. 5 LPC). La différence de traitement est justifiée par le fait que l’impotence est exceptionnelle chez les personnes plus jeunes, tandis que l’autonomie personnelle baisse généralement à un âge avancé.
En l’espèce, le remboursement des frais de maladie et d’invalidité est limité à un montant de Fr. 25’000.-, duquel il y a lieu d’imputer les Fr. 31’222.- de revenus excédentaires de la recourante, dont le recours est rejeté.
Auteur : Alexandre Lehmann, avocat à Lausanne
TF 9C_65/2016 du 26 août 2016
Prévoyance professionnelle; divorce; partage des prestations de sortie; versement anticipé et vente du logement à perte; art. 30d al. 5 et 73 al. 2 LPP
Dans le cadre de l’achat d’une maison durant le mariage, l’épouse avait obtenu un versement anticipé de CHF 214'600.-. Les parties ont convenu, dans la procédure de divorce, de se partager l’éventuel solde du produit de la vente par moitié, après le paiement de l’ensemble des dettes et charges afférentes à la maison.
Le juge de l’art. 73 LPP appelé à déterminer les avoirs de prévoyance à partager dans le cadre d’un divorce doit tenir compte du caractère prévisible de la perte au moment du divorce. En clair, il ne saurait inclure un versement anticipé (art. 30c LPP) provenant des avoirs de prévoyance professionnelle d’une partie sans s’assurer préalablement que le montant pourra être remboursé à l’institution de prévoyance (confirmation de jurisprudence). Dans un tel cas de figure, le juge de l’art. 73 LPP doit respecter son obligation d’établir les faits d’office et, cas échéant, faire éditer le dossier de la procédure de divorce.
Auteur : Guy Longchamp
TF 8C_21/2016 du 20 septembre 2016
Assurance-accidents; causalité naturelle; valeur probante d’une expertise administrative; art. 6 LAA; 43 LPGA
A la suite d’un accident de circulation et dans le cadre de l’instruction de l’opposition de l’assuré à une décision de l’assureur LAA, une expertise pluridisciplinaire (rhumatologique, psychiatrique et orthopédique) est mise sur pied. Selon les experts, il ne s’agit que d’une aggravation passagère de l’état antérieur. Le statu quo sine est atteint 1 an après l’accident.
Le TF rappelle sa jurisprudence au sujet de la valeur probante d’une expertise administrative. Il rappelle qu’on ne saurait retenir l’existence d’un lien de causalité naturelle du seul fait de l’absence de plaintes avant un événement accidentel. Les médecins-traitants n’apportent aucun élément nouveau propre à jeter un doute sur l’expertise. Il n’y avait ainsi aucune obligation pour l’autorité cantonale de procéder à l’audition des médecins puisque leur avis n’était pas susceptible de mettre en doute l’expertise.
Auteur : Marlyse Cordonnier, avocate à Genève
TF 4A_591/2015 du 6 juillet 2016
Responsabilité délictuelle; portée d’une décision incidente; évaluation du degré de l’atteinte à la santé; prise en compte de l’expertise AI; CPC du canton d’Argovie
Une femme au foyer est victime d’un accident de circulation et fait valoir le dommage subi en justice. Par décision incidente, le tribunal de première instance a, sur la base d’une expertise, constaté l’illicéité du comportement de l’auteur et la causalité de celui-ci avec le dommage subi par la victime. Pour le TF, il n’est pas possible de nier, par la suite, l’atteinte à la santé de celle-ci. En revanche, le degré de l’incapacité de travail n’étant pas fixé par la décision incidente, le tribunal cantonal était libre de l’évaluer. En procédant à cette évaluation, il convient toutefois de partir du principe qu’il y a une atteinte à la santé, conformément à la décision incidente.
Les premiers juges avaient écarté l’expertise mise en œuvre dans le cadre de la procédure AI (qui attestait une capacité de travail totale de l’assurée), en relevant que cette expertise reposait sur la pratique dite de l’« Überwindbarkeitspraxis » du droit des assurances sociales, qui n’est pas applicable en responsabilité civile. Ce raisonnement avait été renversé par les juges cantonaux. Or, relève le TF, pour évaluer le degré d’incapacité de travail, le TC ne pouvait pas s’appuyer sur l’expertise AI, car celle-ci ne traitait pas de la question de savoir si l’atteinte à la santé subie compromettait la capacité de travail de la recourante, mais consistait à déterminer si une telle atteinte existait ou s’il s’agissait d’un trouble genèse simulé (« vorgetäuschte Störungsgenese »). En s’appuyant sur l’expertise AI, le TC a donc violé l’effet préjudiciel de la décision incidente rendue par les premiers juges.
Auteur : Alexis Overney, avocat à Fribourg
TF 6B_114/2016 du 20 septembre 2016
Responsabilité aquilienne; notion de négligence; art. 41 CO ; 117 CP
La violation d’un devoir de prudence et partant d’une responsabilité pour négligence implique nécessairement que le résultat eut été prévisible pour l’auteur. Le juge doit donc, en application du principe de causalité adéquate, examiner si dans les circonstances concrètes du cas, et compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, l’auteur potentiel pouvait prévoir la mise en danger du bien juridique finalement lésé.
En application de ces principes, le TF confirme l’acquittement du responsable des constructions d’un festival open air suite à un accident survenu en juillet 2012 au moment du démontage des installations. En effet, une violente tempête avait détruit une tente publicitaire pourtant réputée solide. Les très fortes rafales de vent avaient même arraché les ancrages et déplacé des éléments du sol. Plusieurs bénévoles du festival s’étaient précisément réfugiés dans cette tente, et l’un d’entre eux a été mortellement blessé par une plaque de sol mise en mouvement par la tempête.
Le TF considère que l’on doit considérer comme rare dans notre pays un orage aussi soudain et violent. Malgré les avis de tempête des services météorologiques, le responsable des installations ne pouvait pas s’imaginer que la tempête serait aussi forte et qu’elle serait à même de détruire une tente de ce type, et même de déplacer des éléments de sol de 500 kg. Le TF tient compte également du fait que MeteoGroup Schweiz AG avait annoncé une alerte de degré 4, sur une échelle de 5. C’est dire que l’on n’avait pas émis une alerte météo de degré maximal. Notre Haute Cour arrive donc à la conclusion que la victime est décédée suite à un enchaînement particulièrement malheureux de circonstances qui n’était pas prévisible. Une négligence ne peut donc être reprochée au responsable des constructions du festival.
Auteur : Alexandre Guyaz, avocat à Lausanne
TF 4A_84/2016 du 5 septembre 2016
Responsabilité du détenteur automobile; dommage consécutif à un accident de la circulation; frais de conseil; partie civile; dépens pénaux; art. 58 al. 1 ; 65 al. 1 LCR
Lorsque les frais de conseil et de représentation engagés dans un procès pénal ne revêtent aucune sorte d’utilité dans la perspective d’un procès civil ultérieur, ils ne s’incorporent pas au dommage dont la réparation est réclamée dans le cadre d’une action en dommages-intérêts consécutive à un accident de la circulation intentée sur la base des art. 58 al. 1 et 65 al. 1 LCR.
Par conséquent, si dans ce procès pénal, les demandeurs n’ont fait état d’aucune prétention civile en dommages-intérêts ou en réparation du tort moral, les dispositions précitées n’obligent pas la partie défenderesse à rembourser les dépens alloués à la partie demanderesse.
Auteur : Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne
TF 6B_1064/2015 du 6 septembre 2016
Responsabilité du détenteur automobile; risque abstrait accru; négligence inconsciente; art. 90 al. 2 LCR
Les conditions de l’art. 90 al. 2 LCR sont remplies lorsque le comportement viole de manière objectivement grave les règles de la circulation ou menace sérieusement la sécurité routière. Ainsi, il y a lieu de considérer que les conditions d’une menace grave sont remplies non seulement en présence d’un risque concret mais également en présence d’un risque abstrait accru. L’admission d’un risque concret, d’un risque accru ou seulement d’un risque abstrait dépend de la situation. Le critère essentiel pour l’acceptation d’un danger abstrait accru est la proximité de la réalisation. Ceci est admis quand, au vu des circonstances, la survenance d’un danger spécifique est proche.
En ce qui concerne l’aspect subjectif, les conditions subjectives de l’art. 90 al. 2 LCR sont réalisées lorsque l’auteur agit de manière intentionnelle ou par négligence. L’aspect subjectif est toujours rempli lorsqu’il est admis que l’auteur est conscient de manière générale du danger. On admet également que l’auteur puisse agir par négligence inconsciente lorsqu’il n’a pas considéré la mise en danger des autres usagers.
Un conducteur qui se déplace sur la voie de gauche de l’autoroute à une vitesse de 104.99km/h agit de manière imprudente et crée un risque abstrait accru pour les voitures déjà présentes sur cette voie et qui sont contraintes à freiner. Il importe peu que l’auteur justifie son comportement par le fait qu’il n’avait pas remarqué qu’une voiture arrivait ou qu’il pensait pouvoir accélérer. Ceci démontre plutôt qu’il n’a pas tenu compte des autres usagers en entreprenant sa manœuvre et reflète ainsi un manque de considération pour les autres usagers de la route.
Auteur : Muriel Vautier Eigenmann, avocate à Lausanne
TF 4A_152/2016 - ATF 142 III 657 du 26 août 2016
Assurances privées; contrat de courtage; rémunération du courtier; art. 412 ss CO
Le TF rappelle que le contrat de courtage est un contrat conclu à titre onéreux par lequel le courtier intervient dans l’intérêt du preneur d’assurance. Il réfute le courant doctrinal suivi par la cour cantonale, selon lequel l’obligation du preneur d’assurance de rémunérer le courtier se fonde sur le contrat de courtage, en raison d’une pratique de la branche consistant à placer des polices d’assurance (« Bruttopolicen ») qui englobent la commission de courtage dans la prime payée par l’assuré (c. 4.6).
L’assureur qui verse des commissions de courtage le fait sur la base du contrat de commission passé avec le courtier et non en raison d’une reprise de la dette du preneur d’assurance envers le courtier. Est laissée ouverte aussi la question de savoir si l’assureur s’oblige à payer le courtier sur la base du contrat d’assurance. En l’espèce, les parties au contrat de courtage ont prévu que le courtier serait rémunéré par les commissions de courtage des assureurs. Le TF en conclut que les parties ont exclu toute obligation pour le preneur de rémunérer le courtier (c. 4.6.2).
Le TF relève que les usages de la branche prévoient de verser la commission au courtier qui représente les intérêts du preneur d’assurance, au moment où la prime d’assurance est due. Si, comme dans le cas d’espèce, le courtier voit son mandat résilié avant cette échéance, aucune commission de courtage ne lui sera versée (c. 5).
Le courtier qui a renoncé à la rémunération prévue à l’art. 413 CO ne peut pas se prévaloir d’une obligation de rémunération assumée par le preneur d’assurance conditionnée par la conclusion du contrat d’assurance (c. 5.1-5.2). Il n’a pas été établi, non plus, dans le cas d’espèce, que le courtier aurait bénéficié de la commission si la résiliation était intervenue dans le délai contractuel (art. 404 al. 2 CO).
Auteur : Monica Zilla, avocate à Neuchâtel
TF 4A_230/2016 du 6 septembre 2016
Assurances privées; indemnités journalières en cas de maladie; convention extrajudiciaire; libre circulation des personnes; discrimination; art. 9 al. 1 et 4 ALCP
Une compagnie d’assurance qui accepte, suite à l’introduction d’une procédure judiciaire à son encontre, de verser un acompte, contre retrait de la procédure judiciaire, conclut un contrat. Elle se constitue ainsi débitrice des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance. Suite à une telle convention extrajudiciaire, seuls le nombre et le taux de ces indemnités peuvent encore prêter à discussion.
L’art. 9 al. 1 et 4 de l’annexe I de l’accord du 21 juin 1999 conclu entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), prohibe une discrimination à raison de la nationalité dans le domaine de la couverture ou des prestations d’une assurance contre la perte de gain en cas de maladie; dans ce même domaine, il prohibe également une discrimination à raison du domicile lorsque celle-ci, dans ses effets, atteint principalement les ressortissants d’Etats étrangers.
Un ressortissant suisse domicilié en France n’est pas autorisé à invoquer l’accord à l’encontre d’une autorité, d’un employeur ou d’un assureur en Suisse. L’accord n’exclut en effet pas que dans son domaine d’application, des ressortissants suisses soient éventuellement moins bien traités que les ressortissants des autres Etats parties. Selon le TF, une discrimination au préjudice des ressortissants suisses, dite « discrimination à rebours », ne peut, cas échéant, qu’être interdite par les règles du droit interne.
Auteur : Charles Poupon, avocat à Delémont
TF 4A_10/2016 - ATF 142 III 671 du 8 septembre 2016
Assurances privées; assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie; notification d’une sommation; survenance du cas d’assurance; art. 20 LCA
La sommation au sens de l’art. 20 LCA est réputée notifiée lorsqu’elle a atteint la sphère d’influence du destinataire, en l’espèce l’employeur. Le numéro « Track & Trace » d’un envoi A-Plus permet de savoir à quel moment l’envoi a été déposé dans la boîte aux lettres de ce dernier. Le fait qu’il ait partagé une boîte aux lettres avec une autre entreprise n’est pas suffisant pour renverser la présomption que l’envoi l’a bel et bien atteint.
Dans l’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie, le cas d’assurance survient au moment du début de l’incapacité de travail, et non au moment de la première manifestation de la maladie. En l’espèce, une incapacité de travail ayant débuté pendant la durée de la suspension de la couverture d’assurance, faute pour l’employeur d’avoir payé ses primes à temps, n’est pas couverte, même si la maladie (un syndrome d’épuisement) s’était déjà manifestée auparavant.
Auteur : Anne-Sylvie Dupont
TF 4A_286/2016 du 29 août 2016
Assurances privées; indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie; prétention frauduleuse; art. 40 LCA
Le TF confirme que la compagnie d’assurances est en droit de faire valoir une prétention frauduleuse au sens de l’art. 40 LCA et de ne pas être liée par le contrat, lorsque l’assuré – patron de son propre garage – y travaille, malgré une incapacité de travail attestée à 100 %. Dans le cas d’espèce, l’assuré a admis dans le cadre d’une lettre adressée à une entreprise tierce qu’il effectuait certaines tâches dans son garage, afin que son entreprise ne périclite pas (c. 4.1). Le fait qu’il aurait – selon ses dires – engagé un mécanicien ainsi qu’une personne chargée du travail administratif pendant son absence et que son père et son frère auraient été présents au garage pour le suppléer, n’y changerait rien (c. 4.2).
En l’occurrence, le TF confirme que les éléments objectif (dissimulation ou déclaration inexacte ou encore tardive de faits à l’assureur au sens de l’art. 39 LCA) et subjectif (intention d’induire en erreur l’assureur) de la prétention frauduleuse au sens de l’art. 40 LCA sont réalisés en l’espèce. Objectivement, il est incontestable que l’assuré a exercé diverses activités dans son garage, alors même qu’il a régulièrement présenté un certificat médical d’incapacité de travail entière à l’assureur (c. 5.1.3). Quant à l’élément subjectif de la prétention frauduleuse, l’assuré n’apporte aucun élément démontrant que l’instance précédente aurait violé le droit fédéral à cet égard (c. 5.2).
Auteur : Walter Huber, juriste à Puplinges
Association des avocats spécialistes FSA Responsabilité civile & droit des assurances
Tous les membres ont acquis une formation complémentaire étendue ou disposent déjà de vastes connaissances dans le domaine du droit de la responsabilité civile et du droit des assurances.
