NLRCAS Mai 2015

Dans un arrêt de principe du 25 mars 2015, le TF a jugé que, depuis le 1er janvier 2012 et contrairement à ce qui prévalait sous l’ancien droit (ATF 134 V 269), l’hospitalisation extra-cantonale était une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

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Le TF rappelle qu’en application de l’art. 64a al. 4 LAMal, les cantons sont tenus de prendre en charge le 85% des créances relevant de l’assurance obligatoire de soins (primes et participations aux coûts arriérés, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquels un acte de défaut de bien ou un titre jugé équivalent a été délivré dans la période considérée. L’art. 105i OAMal constitue une base légale suffisante pour permettre d’assimiler les décisions d’octroi de prestations complémentaires à l’AVS/AI ou des titres équivalents (tels que les annonces des bénéficiaires de l’aide sociale) à des actes de défaut de biens et la circulaire émise par la Caisse de compensation du Jura est destinée à assurer l’application uniforme des prescriptions légales, de sorte que ni l’un, ni l’autre ne violent le droit fédéral.

Par ailleurs, l’arrêt souligne que ni l’art 64a al. 4 LAMal, ni l’art. 105i OAMal, ni la directive jurassienne n’interfèrent dans la relation contractuelle entre assureur et assuré. En effet, d’après la volonté claire du législateur, l’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que ce soit par le biais de la poursuite pour dettes ou d’une convention de remboursement. Il est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres jugés équivalents afin de faire valoir ces titres au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu'à paiement intégral des créances arriérées.

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La question de savoir si un assuré a participé à des actes de guerre (en l’espèce la guerre de Bosnie en 1992-1993) en tant que conscrit ou en tant que soldat de milice (c’est-à-dire sous contrainte ou de manière volontaire) n’est pas pertinente dans le cadre de l’examen du droit à une rente AI. En effet, un tel comportement n’est pas assimilable à la commission d’un crime ou d’un délit au sens de l’art. 21 al. 1 LPGA. Par ailleurs, l’autorité intimée n’a pas apporté la preuve que l’assuré aurait causé lui-même volontairement l’atteinte à la santé (en l’espèce un état de stress post-traumatique) (c. 5).

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A la suite d’un accident de la circulation routière, un assuré bénéficie d’une rente entière de l’assurance-invalidité. Cette dernière a obtenu le capital nécessaire à son financement par la voie d’une action récursoire exercée à l’encontre de l’assurance du tiers responsable.

Le droit à la rente est supprimé à l’issue d’une révision fondée sur les dispositions finales de la 6ème révision de la LAI, premier volet, qui, pour mémoire, prévoit que les rentes octroyées en raison d'un syndrome sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique doivent être réexaminées dans un délai de trois ans à compter de leur entrée en vigueur.

L’assuré n’est pas fondé à faire valoir le principe de la protection des droits acquis, respectivement la garantie de la propriété, en lien avec le principe de la bonne foi au motif que le financement de sa rente est assuré.

Du moment que les conditions d’une révision au sens des dispositions évoquées sont réunies, la décision de l’assurance-invalidité doit être confirmée.

Demeurent ouvertes les questions en lien avec les éventuelles prétentions qui pourraient être émises, notamment par l’assuré, en marge de cette procédure de révision.

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Le TF examine le droit pour une assurée mineure qui présente des angiofibromes cutanés à la prise en charge par l’office AI du Rapamune médicament encore au stade expérimental pour le traitement de cette affection ; l’indication autorisée par Swissmedic visant à la prévention du rejet d’organes.

Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC).

L'admission d’un médicament dans la liste des spécialités ne peut se rapporter qu’aux indications médicales ayant été examinées au préalable par Swissmedic et pour lesquelles le produit a été autorisé. Un médicament inclus dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres indications que celles sur lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels, doit être considéré comme un médicament administré «hors étiquette» et n'est, en principe, pas soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des soins.

Les exceptions au principe de non-remboursement d’un médicament admis dans la liste des spécialités, mais utilisé « hors étiquette » sont envisagées lorsque ce médicament constitue une mesure préparatoire indispensable à l’exécution d’une prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins («complexe thérapeutique»). Une seconde exception existe lors de situations dans lesquelles il apparaît nécessaire de prescrire un médicament figurant dans la liste des spécialités pour une indication autre que celles pour lesquelles il a été autorisé, lorsqu'une maladie entraînant une menace pour la vie du patient ou une atteinte à sa santé grave et chronique qui ne pourrait pas être traitée autrement de manière efficace, par manque d'alternatives thérapeutiques. Le médicament ne pourra toutefois être administré à charge de l'assurance obligatoire des soins que s'il existe des raisons sérieuses pour admettre que le produit en question présente une utilité thérapeutique importante, curative ou palliative.

Dans le cas d’espèce, le TF a rejeté le recours de l’assurée considérant que le traitement litigieux se trouve, en l'état, à ses premiers essais et qu'il consiste actuellement uniquement en de nouvelles perspectives thérapeutiques. En outre, l'instruction de la cause n'a pas permis d'établir qu'on se trouverait en présence d'une situation dans laquelle il apparaîtrait nécessaire de prescrire un médicament figurant dans la liste des spécialités pour une indication autre que celles pour lesquelles il a été autorisé, soit lorsqu'une maladie entraînant une menace pour la vie du patient ou une atteinte à sa santé grave et chronique ne pourrait pas être traitée autrement de manière efficace, par manque d'alternatives thérapeutiques.

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Le litige porte sur le droit de l'assuré à des mesures médicales, au sens de l'art. 13 LAI, en particulier de savoir si le coût du traitement interceptif entrepris par l'assuré devait être pris en charge par l'assurance - invalidité, à cause d'une prognathie mandibulaire.

La prognathie est une affection qui peut être reconnue comme une infirmité congénitale et qualifiée de grave uniquement lorsque les conditions du chiffre 210 de l'annexe de l'OIC sont remplies. L'éruption des incisives définitives est une condition objective, non sujette à interprétation, nécessaire à l'examen du droit aux prestations. En l'espèce, la non non-éruption des incisives définitives empêchait la réalisation de l'appréciation céphalométrique nécessaire pour déterminer le droit aux prestations.

Le TF précise que ’il appartient à l'assurance-maladie de prendre en charge les coûts à la place de l'assurance-invalidité lorsque - notamment - l'affection ne relèverait pas de la liste des infirmités congénitales citées en annexe de l'OIC en raison de son importance minime (art. 27 LAMal) et dès que la nécessité d'un tel traitement se fait sentir.

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Selon l’art. 20 al. 3 RAVS, les membres de sociétés de personnes ayant un but lucratif et ne possédant pas la personnalité juridique sont tenus de payer les cotisations sur leur part du revenu de la collectivité. La cotisation est due indépendamment du travail effectué (c. 3.1). Le recourant fait valoir que sa société (une Limited Parterns ci-après : LPs) ne remplissait pas les conditions de l’art. 20 al. 3 RAVS. Il s’agissait d’un véhicule d’investissement qui doit être considéré comme une société en commandite de placements collectifs selon l’art. 98 LPCC (entré en vigueur le 1er janvier 2007). En outre, il s’occupait exclusivement de la gestion de son patrimoine privé. Aucune cotisation ne pourrait dès lors être perçue sur ses revenus fonciers, sans violer le principe fondamental de la LAVS selon lequel seul le revenu d’une activité lucrative est soumis aux cotisations et non le revenu de la fortune (c 3.2).

Le revenu provenant d’une activité indépendante comprend tout revenu du travail autre que la rémunération pour un travail accompli dans une situation dépendante (art. 9 LAVS). L’art. 18 al. 2 LIFD prévoit notamment que les bénéfices en capital provenant de l’aliénation, de la réalisation ou de la réévaluation comptable d’éléments de la fortune commerciale font partie du produit de l’activité indépendante (c. 4.1). Selon le TF, l’administration de sa propre fortune n’entre pas dans la notion d’activité lucrative indépendante selon les art. 9 LAVS et 18 LIFD. Le pur rendement de capital n’est donc pas soumis à la cotisation obligatoire. Au contraire, la vente d’actifs immobiliers est assimilée à du profit en capital, lorsqu’il s’agit de commerce professionnel. Ces revenus sont alors considérés comme provenant d’une activité lucrative indépendante (c. 4.2).

Les personnes ayant uniquement acquis des parts d’un fonds de placement ne peuvent pas être considérées comme exerçant une activité professionnelle. Cette exception est due au fait que la direction du fonds le gère de manière indépendante et que l’investisseur n’a aucun droit de regard (c. 5.2.2). La doctrine majoritaire suit le message du Conseil fédéral, selon lequel, les LPs, de la même manière que les sociétés de commandite pour les investissements de capitaux collectifs, ne sont pas assujetties à l’AVS (c. 5.3.1). Les sociétés en commandite de placements collectifs, et par analogie les LPs, ne sont pas visées par l’art. 20 al. 3 RAVS. Le TF n’est pas en mesure d’étendre l’assujettissement aux cotisations AVS à ces formes de sociétés (c. 5.4).

Afin de juger si l’on est en présence d’une activité indépendante, les critères sont les suivants : un procédé systématique, en particulier l’effort pour réaliser du profit ; la fréquence des transactions ; une courte durée de possession ; un lien étroit avec l’activité professionnelle, l’engagement de connaissances spéciales ; des capitaux extérieurs considérables et le réinvestissement des profits obtenus (c. 6.2). En l’espèce, le TF a jugé que le recourant était un investisseur professionnel et indépendant. Il disposait de ressources considérables afin d’investir dans des capitaux à risque et était notoirement connu en tant qu’investisseur. Il doit par conséquent être assujetti aux cotisations de l’AVS selon l’art. 9 LAVS pour la période d’activité de 2003 à 2005 (c. 6.3.3).

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Dans les cas où l’Office fédéral des assurances sociales tranche, en tant qu’office compétent au sens de l’art. 64 al. 4 LAVS, un litige sur l’affiliation à une caisse de compensation, la voie du recours auprès du Tribunal administratif fédéral est ouverte, en vertu de l’art. 44 LA, par renvoi de l’art. 55 al. 2 LPGA.

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Pour déterminer le montant soumis aux cotisations, le montant de la rente annuelle est multiplié par 20 et est ajouté à la fortune (art. 28 al. 2 RAVS).

La rente-pont versée par une institution de prévoyance jusqu’à l’âge légal de la retraite constitue un revenu tiré de rentes. Le TF confirme que le montant capitalisé de la rente-pont, versée de manière temporaire, se détermine de manière forfaitaire, selon le calcul prévu à l’art. 28 al. 2 RAVS, d’après la pratique conforme au droit de l’OFAS (ATF 120 V 163 c. 3.1). Il précise que les revenus provenant de rentes sont des prestations périodiques ayant une influence sur la condition sociale de la personne sans activité lucrative. Il se justifie de convertir les revenus tirés de rentes en élément de fortune afin de déterminer le rendement d’un capital fictif.

Le TF considère donc que le versement d’un capital unique, en l’espèce de CHF 7'684.-, provenant des fonds libres d’une institution de prévoyance, ne peut être qualifié de revenus provenant de rentes et n’est pas soumis à la conversion en capital (c. 3.2.2.).

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Lors de la réforme du système hospitalier bâlois, entreprise en 2012, le TF s’est penché sur la question du droit des administrations publiques de choisir leur assureur LAA. En l’espèce, la Clinique Psychiatrique Universitaire de Bâle (ci-après : la Clinique), qui formait un service rattaché à l’administration cantonale bâloise et qui était affiliée à la SUVA, a été transformée en établissement cantonal de droit public et a, de surcroît, décidé de changer d’assureur.

L’art. 75 LAA prévoit une délégation législative au Conseil fédéral, lui conférant le soin de fixer un délai pour que les cantons, cercles, districts, communes et autres corporations de droit public, choisissent un assureur pour leurs employés qui ne sont pas déjà affiliés à la SUVA, étant soit cette dernière soit un autre assureur au sens de l’art. 68 LAA. Le Conseil fédéral a ainsi édicté l’art. 98 al. 2 OLAA, selon lequel les unités administratives et les unités d'entreprises nouvellement créées doivent choisir leur assureur au plus tard un mois avant de commencer à fonctionner. A défaut d’exercer ce droit d’option dans le délai prescrit, les travailleurs desdites unités sont assurés par la SUVA.

Se considérant comme une unité administrative nouvellement créée, la Clinique a exercé ce droit d’option afin de changer d’assureur, résiliant ainsi ses rapports avec la SUVA.

Après avoir préalablement tranché la question de la validité de la délégation législative de l’art. 75 LAA, sur laquelle s’est fondé le Conseil fédéral pour édicter l’art. 98 OLAA, le TF a reconnu que le droit d’option prévu à l’art. 98 al. 2 OLAA revêtait un caractère « inter-temporel » et que, contrairement à l’avis de la recourante, ce droit ne se limitait pas aux seules unités administratives nouvellement crées au moment de l’entrée en vigueur de la LAA. En effet, l’art. 75 LAA figure dans les dispositions générales et non dans les dispositions finales.

Quant à l’aspect matériel, le TF a estimé que la Clinique avait subi une restructuration qui n’emporte pas la création d’une nouvelle unité administrative. Pour bénéficier du droit d’option, l’art. 98 al. 2 OLAA pose le critère de l’adoption d’une organisation autonome, laquelle existait déjà au sein de la Clinique avant sa restructuration, tant sur le plan organisationnel et financier que sur le plan des ressources humaines. En outre, s’alignant sur l’avis du Conseil fédéral lors d’une interpellation en 2011, le TF scelle le principe selon lequel le droit pour les administrations publiques de choisir leur assureur ne peut être exercé qu’une seule fois. Ainsi, la Clinique avait déjà fait usage de son droit d’option au sens de l’art. 75 LAA lorsqu’elle a pour la première fois choisi de s’affilier auprès de la SUVA. C’est donc à tort que la Clinique a résilié ses rapports avec la SUVA.

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Même si le cas d'un assuré a été liquidé par une décision de refus de prestations entrée en force, celui-ci peut toujours invoquer la survenance d'une modification dans les circonstances de fait à l'origine de sa demande de prestations. L'assurance-accidents, par l’art. 11 OLAA, prévoit en effet la possibilité pour l'assuré d'annoncer en tout temps une rechute ou des suites tardives d'un accident assuré.

Selon la jurisprudence en matière de troubles psychiques additionnels à une atteinte à la santé physique, lorsque survient un accident de gravité moyenne, dans le cas particulier une agression, il faut notamment, pour qu’un lien de causalité adéquate entre des troubles psychiques et l'accident assuré puisse être reconnu, que l’agression ait eu un caractère impressionnant.

Selon la jurisprudence sur les traumatismes psychiques consécutifs à un choc émotionnel, soit lorsqu'un assuré a vécu un événement traumatisant sans subir d'atteinte physique ou que l'atteinte physique est mineure et ne joue qu'un rôle très secondaire par rapport au stress psychique subi, l’examen de la causalité adéquate s'effectue conformément à la règle générale du cours ordinaire des choses et de l'expérience de la vie. Toutefois, seuls des événements extraordinaires propres à susciter l'effroi, et entraînant des chocs psychiques eux-mêmes extraordinaires remplissent la condition du caractère extraordinaire de l'atteinte et, partant, sont constitutifs d'un accident.

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En principe, tout assuré menacé de chômage doit faire des recherches d’emploi pendant la durée du délai de congé déjà, ou pendant une période de trois mois précédant la fin d’un rapport de travail de durée déterminée (c. 2.2). En cas de recherches insuffisantes, la sanction est proportionnelle à la durée du délai de congé (c. 2.3).

En l’espèce, un travailleur temporaire au sens de la loi fédérale sur la location de services (LSE) était au bénéfice d’un engagement de durée déterminée de trois mois, prolongé pour trois mois supplémentaires. Son contrat avait toutefois été résilié avant terme, moyennant respect d’un préavis de sept jours.

Le TF a jugé que ce travailleur devait être sanctionné comme tout travailleur au bénéfice d’un contrat de durée déterminée, le fait que son contrat ait été résilié avant terme ne devant pas lui profiter sous l’angle de l’obligation de diminuer le dommage qui lui incombait (c. 4.5).

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Pour les prestations dont la prise en charge par l'assurance-chômage, l'assurance-maladie, l'assurance-accidents ou l'AI est contestée, l'assurance-chômage est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge (art. 70 al. 2 lit. b LPGA).

L'assuré qui a touché des indemnités de chômage et perçoit ensuite, pour la même période, une rente ou des indemnités journalières au titre de l'assurance-invalidité est tenu de rembourser les indemnités journalières versées par l'assurance-chômage au cours de cette période (art. 95 al. 1bis LACI).

L’octroi subséquent d’une rente AI constitue un fait nouveau important ouvrant la voie de la révision. Ainsi, lorsque l’assurance-invalidité rend après coup une décision (passée en force) fixant le degré d’invalidité, l’assurance-chômage est autorisée, par le biais de la révision, à exiger la restitution des prestations qu’elle a versées en trop (prestations versées en trop sur la base d’informations qu’elle avait reçues au sujet de la capacité de travail et de gain de l’assuré et qui se révèlent désormais inexactes). En dérogation à l'art. 25 al. 1 LPGA, la somme à restituer se limite à la somme des prestations versées pour la même période par l’assurance-invalidité.

La révision entraîne un nouvel examen complet de la situation et permet une correction rétroactive (ex tunc). Cet examen porte également sur les délais d’attente (art. 18 LACI) et le montant de l’indemnité journalière (art. 22 LACI). Une réduction du gain assuré intervenue suite à la décision de l’assurance-invalidité peut ainsi avoir une incidence sur le délai d’attente et le montant de l’indemnité journalière.

En l’espèce, l’assuré a annoncé à l’assurance-chômage une incapacité de travail totale. Cette assurance a dû lui verser des indemnités journalières. Dans la mesure où l’assuré ne touchait alors pas une rente d’invalidité correspondant à un taux d’au moins 40 %, l’indemnité journalière s’est élevée à 70% du gain assuré (art. 22 al. 2 lit. c LACI). Quant au délai d’attente, il était de 15 jours, l’assuré n’ayant pas d’obligation d’entretien envers des enfants de moins de 25 ans et le gain assuré étant compris entre CHF 90'001.- et 125'000.-. Par la suite, l’assurance-invalidité a fixé le degré d’invalidité à 50% et a octroyé à l’assuré une demi-rente. Suite à cette décision, le gain assuré a été réduit de 50% et l’assurance-chômage a demandé à l’assuré la restitution des prestations qu’elle avait versées en trop. Avec l’autorité intimée et contrairement à l’avis de l’assurance-chômage, le TF retient que la révision entreprise par cette dernière touche non seulement le gain assuré, mais toutes les prétentions de l’assuré, soit également le délai d’attente et le montant de l’indemnité journalière, le premier passant de 15 à 5 jours et le second de 70 à 80% du gain assuré.

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Une assurée mère d’un enfant de sept ans qu’elle n’accepte pas de confier à un tiers n’est pas apte au placement, dans la mesure où elle limite ses recherches d'emploi à des places de travail qu'elle peut occuper durant les heures où son mari ne travaille pas, afin que celui-ci puisse s’occuper de l’enfant. En l’espèce, ce dernier a des horaires de travail irréguliers et connaît ses horaires environ deux semaines à l’avance. Ces contraintes rendent la probabilité pour l’assurée de trouver une place de travail à 100 % à ce point irréaliste que l’aptitude au placement doit être niée. En revanche, elle peut être admise à partir du moment où l’assurée accepte de confier son enfant à un tiers durant les heures de travail, et qu’elle le documente au moyen de l’attestation de garde d’enfants.

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Selon l'art. 73 al. 1 1ère phr. LPP, chaque canton désigne un tribunal qui connaît, en dernière instance cantonale, des contestations opposant institutions de prévoyance, employeurs et ayants droit.

Le TF a rappelé que la compétence des autorités visées par l'art. 73 LPP est doublement définie. Elle l'est, tout d'abord, quant à la nature du litige: il faut que la contestation entre les parties porte sur des questions spécifiques de la prévoyance professionnelle, au sens étroit ou au sens large. Cette compétence est également limitée par le fait que la loi désigne de manière non équivoque les parties pouvant être liées à une contestation, à savoir les institutions de prévoyance, les employeurs et les ayants droit.

En l’espèce, les juges fédéraux ont considéré que le tribunal prévu à l’art. 73 LPP était compétent pour examiner le cas de l’éventuel droit à des prestations des héritiers d’un assuré prédécédé (partenaire enregistré auquel aurait dû revenir une indemnité unique égale à trois pensions annuelles de conjoint survivant).

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Assuré de 61 ans mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité sollicitant en vain le versement en capital du quart de son avoir de vieillesse à la caisse de pensions qui s’aligne sur l’assurance-invalidité pour lui accorder une rente d’invalidité LPP réglementaire fondée sur un degré d’invalidité de 100%.

Selon l’art. 37 LPP, en règle générale, les prestations de vieillesse, pour survivant et invalidité sont allouées sous forme de rentes (al. 1). L’assuré peut demander que le quart de son avoir de vieillesse déterminant pour le calcul de la prestation de vieillesse effectivement touchée lui soit versé sous la forme d’une prestation en capital (al. 2). L’institution de prévoyance peut prévoir dans son règlement que les ayants droit peuvent choisir une prestation en capital en lieu et place d’une rente de vieillesse, de survivant ou d’invalidité (al. 4 lit. a).

Selon le règlement de prévoyance, les prestations sont en général versées sous forme de rente. L’ayant droit peut cependant solliciter le versement d’un capital à la place d’une rente de vieillesse pour autant qu’aucun cas de prévoyance ne soit intervenu. L’assuré qui au moment de sa mise à la retraite est en incapacité de travail peut revendiquer toute ou partie de sa prestation de vieillesse sous forme de capital selon l’étendue de son incapacité et pour autant qu’il ait opté pour le retrait du capital avant le début de l’incapacité de travail.

Lorsqu’une institution de prévoyance offre plus que la prévoyance minimale obligatoire, seules s’appliquent à la prévoyance plus étendue les dispositions régissant les domaines listés à l’art. 49 al. 2 LPP.

Dans la prévoyance vieillesse obligatoire, la rente d’invalidité est en principe viagère. Ainsi, l’assuré n’a pas de prétention à un avoir de vieillesse à l’âge de la retraite en cas d’invalidité entière, ce qui exclut le versement d’un capital.

Si la rente d’invalidité est transformée en une rente de vieillesse comme cela est envisagé dans le règlement de prévoyance de la caisse de pensions intimée, la prétention au versement d’un capital est fondée directement sur le règlement qui garantira au moins le minimum légal (principe de l’imputation), mais pas sur l’art. 37 al. 2 LPP, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

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Le TF examine une demande de restitution d’indemnités journalières LCA versées à tort à partir d’une date donnée, compte tenu de la baisse du taux d’incapacité de travail, le tribunal cantonal ayant admis la demande en paiement de l’assureur.

L’assurée se prévaut de sa bonne foi dans la perception des indemnités journalières et du fait qu’elle n’est plus enrichie au moment de la demande de restitution (art. 64 CO). La bonne foi est présumée. N’est cependant pas de bonne foi celui qui devait compter sur la demande de restitution, car il aurait dû savoir, au moment du paiement, et en prêtant l’attention commandée par les circonstances, que le paiement n’était pas justifié. Cette appréciation s’effectue selon un critère objectif, à savoir que ferait un homme sincère et honnête dans ce genre de situations. Même une négligence légère exclut de se prévaloir de la bonne foi.

En l’espèce, à partir du moment où l’assurée avait reçu un premier décompte de restitution, valant pour une courte période et dans lequel il était mentionné que la restitution se basait sur la diminution du taux d’incapacité de travail, elle ne pouvait plus se prévaloir de sa bonne foi quant à la perception d’une indemnité journalière complète pendant une période d’incapacité partielle.

Le TF estime également que même pour la période antérieure à ce premier décompte de restitution, l’assurée ne peut pas se prévaloir de sa bonne foi. En effet, il estime qu’un assuré moyen aurait examiné son contrat s’il avait continué à percevoir des indemnités journalières complètes alors que son incapacité venait de diminuer, après une année d’incapacité de travail totale. Or, l’art. 12.1 des conditions d’assurance prévoit expressément que l’indemnité journalière se détermine en fonction du taux d’incapacité de travail. Le fait de ne pas avoir examiné le contrat dans de telles circonstances suffit à exclure la bonne foi.

A défaut de bonne foi permettant l’application de l’art. 64 CO, le TF renonce à examiner si ce sont les règles des art. 62 ss CO ou les règles contractuelles, plus strictes, qui s’appliquent.

Enfin, l’assurée se prévaut de la protection de la bonne foi dans le cadre des renseignements obtenus de la part de l’assurance. Concernant le renseignement oral obtenu de la part d’une collaboratrice, le TF le balaie compte tenu du fait qu’il s’agit d’un élément non retenu par la Cour dans le cadre de son appréciation des preuves. S’agissant d’un courrier antérieur reçu par l’assurée dans le cadre de la prolongation de son contrat, qui mentionne que celui-ci peut se poursuivre dans les mêmes conditions avantageuses, le TF estime que l’assurée ne peut rien en tirer, dès lors qu’il s’agit d’une affirmation générale, qui ne se réfère aucunement à la perception d’indemnités complètes en cas d’incapacité partielle.

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Sur le plan objectif, il y a prétention frauduleuse au sens de l’art. 40 LCA lorsque celui qui fait valoir une prétention envers l’assureur expose contrairement la vérité des faits importants pour déterminer s’il y a un droit à prestation. Il suffit que le comportement litigieux soit objectivement propre à induire l’assureur en erreur. Tombe aussi sur le coup de l’art. 40 LCA notamment l’exploitation d’un vrai cas d’assurance pour faire valoir un dommage plus important, tel que l’exagération de l’atteinte à la santé. En plus de ces conditions objectives, doit également être établie sur le plan subjectif la volonté de tromper, laquelle existe déjà si le requérant connaît la fausse représentation que se fait l’assureur des faits ou s’il exploite son erreur dans ce sens où il tait des faits vrais ou donne volontairement une information tardive (c. 5.1).

En cas de prétention frauduleuse, l’assureur n’est pas lié par le contrat, mais uniquement dans les cas où c’est le preneur d’assurance, soit une partie au contrat, qui émet une prétention frauduleuse. Tel est le cas si l’employé fraudeur ayant en principe droit à des prétentions dans le cadre d’une assurance collective contre les accidents ou la maladie est en même temps le gérant de la Sàrl, soit un organe de celle-ci (c. 5.2 et 6.3).

Une exception à la règle générale de la preuve stricte est également possible dans le cadre de l’art. 40 LCA, si bien qu’en cas de nécessité de la preuve (Beweisnot), l’assureur peut également se limiter à une preuve par vraisemblance prépondérante en ce qui concerne les faits constitutifs d’un cas de prétention frauduleuse (c. 5.3).

Le TF rappelle encore sa jurisprudence selon laquelle le fait de savoir si, dans un cas précis, les éléments constitutifs de l’escroquerie ou de la tentative d’escroquerie (art. 146 CP) sont réunis n’est pas déterminant pour juger de l’application de l’art. 40 LCA, sachant que cette dernière disposition n’exige pas la présence d’une astuce (c. 5.4)

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Les dispositions du contrat d’assurance de l’assurance complémentaire LAMal s’interprètent comme toute disposition contractuelle (c. 4.2). Ces assurances complémentaires LAMal ont un lien interne avec l’assurance de base obligatoire LAMal, qui doit prester en premier, soit avant l’assurance complémentaire. Les termes utilisés par l’assurance complémentaire LAMal sans définition spécifique doivent être interprétés selon les principes de la LAMal (c. 4.2.1).

Lorsque les CGA de l’assurance complémentaire LAMal se réfèrent à l’hospitalisation stationnaire du patient, le lien avec les prestations de l’assurance de base LAMal est évident et l’obligation de couvrir ces frais n’est donnée que s’il existe une obligation correspondante selon la LAMal (c. 4.2.1).

Le fait que les dispositions générales et particulières de l’assurance complémentaire ne prévoient pas explicitement la condition de la nécessité d’hospitalisation (« Spitalbedürftigkeit ») au sens de la LAMal pour la prise en charge ne veut pas encore dire que l’assureur verse des prestations sans cette nécessité. Il n’est pas nécessaire de prévoir dans le contrat d’assurance toute exclusion de manière explicite lorsque celle-ci résulte sans autre du but de la prestation convenue (c. 4.2.2).

La prise en charge de frais de traitement et de soins par l’assurance complémentaire dans un secteur de médecine palliative d’un hôpital est liée à la « nécessité d’hospitalisation » au sens de la LAMal (c. 4.2.2). Pour cela, il faut être en présence d’une maladie qui nécessite un traitement aiguë (« Akutbehandlung ») ou une réhabilitation médicale en milieu hospitalier (c. 5.1).

Les soins palliatifs peuvent être couverts par l’assurance de base comme par l’assurance complémentaire. Une obligation de couvrir n’existe qu’en présence d’une nécessité (médicale) d’hospitalisation et non d’une simple nécessité de soins (« Pflegebedürftigkeit »). Pour déterminer cela, le médecin dispose d’une certaine marge d’appréciation (c. 5.2).

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En principe, les revenus de parents et d’enfants au bénéfice d’une rente AVS/AI sont additionnés pour procéder au calcul du droit aux prestations (art. 9 al. 2 LPC).

L’art. 9 al. 5 let. a LPC doit être interprété à l’aune de l’art. 7 al. 1 lit. c et al. 2 OPC, en ce sens que le calcul doit se faire de manière séparée lorsque les enfants au bénéfice d’une rente AVS/AI ne font pas ménage commun avec leurs parents.

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Le juge des assurances sociales est lié par un jugement de divorce ordonnant le paiement d'une pension alimentaire, même s'il s'agit d'une convention ratifiée par le juge du divorce, puisque l'autorité civile compétente doit examiner la question de savoir si cette convention est correcte tant sur le plan des faits que de celui du droit (c. 4). Ainsi, les pensions alimentaires constituent des dépenses reconnues au sens de l'art. 10 al. 3 lit. e LPC. Le fait de payer de telles pensions ne peut être considéré comme une renonciation à un revenu.

Selon l'art. 23 al. 1 OPC-AVS/AI, le principe est que l'on prend en compte le revenu et la fortune de l'année précédant l'année pour laquelle une prestation complémentaire est servie, à moins que l'assuré puisse rendre vraisemblable que, durant la période pour laquelle il demande la prestation, ses revenus et/ou sa fortune annualisés seront notablement inférieurs à ceux de l'année précédente (al. 4).

En l'espèce, l'assuré a versé une pension alimentaire à son ex-épouse de Fr. 500.00 durant plusieurs années, au lieu de la pension de Fr. 1'500.00 fixée par le jugement de divorce, sans que la crédirentière n'émette la moindre critique. Ce n'est que lorsqu'il a déposé une requête de prestations complémentaires, en 2012, qu'il a enfin payé la pension prévue par le jugement. Le TF arrive à la conclusion qu'une telle attitude est abusive et qu'elle n'est pas protégée par la loi, conformément au principe général de l'interdiction de l'abus de droit dégagé par l'art. 2 al. 2 CC, qui est donc aussi valable en matière d'assurances sociales. Ainsi, seule la pension effectivement versée, soit Fr. 500.00, doit être prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires (c. 5).

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Un assuré décède après le dépôt de sa demande de prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI, mais avant la date de la décision d’octroi de ces prestations. Le service social, qui l’a soutenu financièrement dans l’attente de la décision de prestations complémentaires, est-il en droit d’obtenir le versement des arriérés de prestations complémentaires allouées à l’assuré ?

La caisse de compensation s’y est opposée en faisant valoir que la cession signée par l’assuré était une simple cession qui ne déploie ses effets que si l’ayant droit est en vie au moment du versement à titre rétroactif des arriérés de prestations.

Selon la jurisprudence, lorsqu’une autorité d’assistance a consenti, au cours de la période concernée par le versement rétroactif (concordance temporelle), des avances destinées à la couverture des besoins vitaux (concordance matérielle) en attendant qu’il soit statué sur les prestations complémentaires, elle dispose en vertu de l’art. 22 al. 4 OPC-AVS/AI d’un droit direct au remboursement. Une déclaration de cession n’est donc pas nécessaire.

En vertu du droit direct de l’autorité d’assistance d’exiger le versement en ses mains des prestations en cause, lesdites prestations ne pouvaient pas entrer dans le patrimoine du défunt, respectivement dans la masse successorale.

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Le TF rappelle d’abord que, s’agissant des médecins d’un hôpital cantonal, les cantons ont, conformément à l’art. 61 al. 1 CO, la possibilité de soumettre leur responsabilité au droit cantonal régissant  la responsabilité des collectivités publiques, ce qui a été fait en l’espèce (c. 3.1). L’art. 6 de la loi cantonale prévoit que la collectivité publique est responsable du dommage causé, de manière illicite, par ses organes à des tiers dans l’exercice de l’activité étatique. L’illicéité peut notamment  résider dans le fait que le médecin a  violé son devoir de diligence ou dans une violation, par celui-ci, de son devoir d’information vis-à-vis du patient.

Or, en l’espèce, il n’existe pas de pièce prouvant que les médecins auraient au préalable informé le patient des risques liés à l’intervention (c. 5). Le médecin qui ne parvient pas à prouver qu’il a rempli son devoir d’information peut cependant, à certaines conditions,  invoquer le consentement hypothétique du patient. C’est le médecin qui a le fardeau de la preuve de ce consentement hypothétique. On peut toutefois exiger du patient qu’il participe à l’établissement des faits en ce sens qu’il rende vraisemblable qu’il aurait refusé son consentement même s’il avait été informé correctement. Le TF souligne qu’il ne faut pas admettre le consentement hypothétique à la légère, car cela reviendrait  à contourner le devoir d’information du médecin (consid. 6.1).

Dans le cas d’espèce, le patient a expliqué au cours de la procédure que s’il avait été informé correctement sur les risques de l’intervention, il aurait décidé de se faire opérer par un médecin plus expérimenté et que, dans tous les cas, il aurait consulté un autre médecin afin d’obtenir un deuxième avis. Or, le médecin ayant dirigé l’opération n’était âgé que de 34 ans. Il n’était pas expérimenté et se trouvait de plus toujours en formation. Le TF juge qu’on ne peut pas partir de l’idée qu’un patient raisonnable aurait été d’accord de se laisser opérer par un jeune chirurgien inexpérimenté.

Pour le TF, le patient a ainsi rendu vraisemblable qu’il n’aurait pas consenti à l’opération en question s’il avait été informé correctement. Le consentement hypothétique est ainsi nié (c. 6.3 et 6.5).

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