TF 9C_45/2024 du 11 septembre 2026
Assurance-maladie; assurance obligatoire des soins; limitation de la prise en charge des prestations; art. 32 et 56 LAMal
Une personne assurée, née en 1975, était affiliée pour l’assurance obligatoire des soins auprès de Mutuel Assurance Maladie SA. A la suite de cervicoscapulalgies chroniques et d’un syndrome somatoforme douloureux, elle a suivi dès la fin de l’année 2007 jusqu’en septembre 2017 des séances de chiropraxie à raison de deux à trois séances par semaine auprès d’un spécialiste en chiropratique. Par la suite, la caisse-maladie a demandé l’avis de son médecin-conseil et a limité sa prise en charge au coût de 36 séances de chiropraxie par année (physiothérapie comprise). Dans le cadre du recours formé par l’assurée auprès du tribunal des assurances compétent, une expertise judiciaire a été organisée. Sur la base des faits constatés par l’autorité précédente, le TF arrive à la conclusion qu’au vu de la persistance des plaintes sur une très longue période, leur caractère chronique ainsi que le maintien, voire l’ancrage, d’un besoin ressenti de traitements rapprochés, une amélioration durable et objectivable, proportionnée à l’intensité de la prise en charge, n’était ainsi nullement démontrée. Dans ces circonstances, l’absence d’évolution thérapeutique significative malgré la fréquence élevée des séances constituait un indice sérieux que la poursuite de la prise en charge selon les mêmes modalités n’était pas susceptible de procurer un bénéfice médical correspondant aux moyens engagés. Le TF conclut qu’une limitation de la prise en charge à 36 séances par année est justifiée, pour des questions d’économicité (art. 32 et 56 LAMal).
Auteur : Guy Longchamp
