TF 9C_438/2024 du 24 juin 2026
Dysphorie de genre; cryoconservation; critères EAE; valeur des listes; art. 32 et 33 LAMal; 33 OAMal; 1 OPAS; Annexe 1 OPAS
Une personne née de sexe masculin et prenant un traitement hormonal en raison d’une dysphorie de genre avait demandé à son assurance-maladie de prendre en charge les frais liés à la cryoconservation de ses spermatozoïdes et s’était heurtée à un refus. Le tribunal cantonal des assurances ayant accueilli son recours, la caisse-maladie s’adresse au TF.
Après avoir rappelé que la cryoconservation n’était pas une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal, mais une mesure générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal, le TF examine si elle remplit les critères EAE (« efficacité, adéquation et économicité »). Considérant qu’il s’agit ici de prestations fournies par un médecin au sens de l’art. 33 al. 1 LAMal, il indique que la liste établie par le DFI en application de cette disposition n’est exhaustive que dans sa dimension négative, c’est-à-dire lorsqu’elle exclut ou limite la prise en charge de la prestation. En revanche, elle n’a pas d’effet positif constitutif dans ce sens que seules les prestations énumérées ou les conditions énumérées donnent accès à une prise en charge des prestations.
En l’espèce, l’annexe 1 OPAS ne mentionne pas la dysphorie de genre parmi les indications autorisant la prise en charge de la cryoconservation par l’AOS. Compte tenu de ce qui vient d’être dit, le seul fait qu'une prestation médicale particulière ait fait l’objet d’une procédure d’évaluation en lien avec des indications particulières ne suffit pas pour nier d’emblée la réalisation de ces exigences pour les autres indications non examinées. Pour exclure que la prestation médicale réalise ces exigences pour des indications qui n'ont pas été mentionnées, il faut un silence qualifié. Le TF exclut une telle hypothèse, l’OFSP ayant confirmé que la commission d’évaluation (CFPP) ne s’était jamais prononcée sur la prise en charge des mesures visant à préserver la fertilité en cas de dysphorie de genre. Ce dernier a par ailleurs indiqué qu’aucune demande n’avait à ce jour été soumise pour avis à la CFPP en vue d’étendre les indications de prise en charge dans ce cas.
En conséquence, le TF rejette le recours et confirme l’obligation de prise en charge.
Auteure : Anne-Sylvie Dupont
