Jurisprudence

Un travailleur, engagé dès le 20 septembre 2021, était assuré auprès de la même compagnie (B. SA) à la fois pour l’assurance-accidents obligatoire et pour une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie (LCA). Le 7 octobre 2022, il a été victime d’un accident, à la suite duquel B. SA, en sa qualité d’assureur-accidents, a versé des indemnités journalières et pris en charge les frais de traitement. En raison de l’incapacité de travail totale subsistant depuis l’accident, l’employeur a résilié les rapports de travail pour le 31 juillet 2023. Après avoir informé l’assuré, le 17 août 2023, que les troubles actuels n’étaient plus en lien de causalité naturelle avec l’accident, l’assureur-accidents a, par décision du 18 octobre 2023, retenu que le statu quo sine était atteint au plus tard fin novembre 2022. Il a néanmoins versé ses prestations jusqu’au 31 juillet 2023. L’employeur avait pour sa part annoncé, le 18 août 2023, une incapacité de travail pour cause de maladie dès le 1er août 2023. Invoquant le ch. 16.2 de ses CGA, selon lequel la couverture prend fin avec la cessation des rapports de travail, B. SA a refusé toute prestation au titre de l’assurance perte de gain maladie dès le 1er août 2023. Le travailleur a ouvert action en paiement des indemnités journalières maladie dès le 1er août 2023. Le tribunal cantonal a rejeté la demande, retenant que l’incapacité de travail pour cause de maladie avait débuté le 1er août 2023, soit à un moment où la couverture d’assurance n’existait plus. Le litige portait dès lors sur le point de savoir si le cas d’assurance était survenu pendant la durée de la couverture de l’assurance collective d’indemnités journalières, soit avant le 31 juillet 2023. 

Le TF rappelle que, dans l’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie, le cas d’assurance correspond à l’incapacité de travail d’origine maladive. Selon les CGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé qui n’est pas la conséquence d’un accident. Lorsque, comme en l’espèce, cette assurance est conçue comme une assurance de dommages, l’incapacité doit en outre entraîner une perte de gain pour que des indemnités soient dues. En pratique, les indemnités sont également versées après la fin des rapports de travail si l’incapacité d’origine maladive est survenue pendant la durée de la couverture (c. 4.3.1 et 4.3.2).

L’assureur soutenait que, pour le passage de l’obligation de prester de l’assurance-accidents à l’assurance perte de gain maladie, seul importait le moment auquel il avait cessé de verser les indemnités-accidents, et non celui à partir duquel l’incapacité n’était plus d’origine accidentelle. Le TF rejette cette thèse : la coordination entre les deux assurances doit s’opérer en fonction de l’événement assuré. Si l’on s’en tenait au moment où l’assureur a cessé de verser ses prestations d’accident − ou à celui jusqu’auquel il a reconnu la causalité accidentelle −, la survenance effective de l’événement assuré sous l’angle de l’assurance perte de gain maladie dépendrait entièrement de son bon vouloir (c. 4.3.3). 

Or, selon la jurisprudence publiée, la possibilité pour l’assureur d’influer, par une déclaration de volonté unilatérale postérieure à la survenance du cas d’assurance, sur l’étendue temporelle des prestations dues est étrangère à la nature même du contrat d’assurance. Permettre à l’assureur-accidents de priver l’assuré de cette preuve − que l’incapacité n’est plus d’origine accidentelle − par la reconnaissance discrétionnaire de son obligation de prester ou par le versement d’indemnités reviendrait précisément à une telle influence inadmissible. Sinon, un assureur pourrait, en assumant volontairement des prestations d’accident qui n’étaient objectivement plus dues, se soustraire à une obligation de prester éventuellement plus élevée découlant de l’assurance perte de gain maladie (c. 4.3.6). 

Le TF précise ainsi sa jurisprudence antérieure (TF 4A_447/2017 et 4A_237/2020) : tant qu’une incapacité de travail d’origine accidentelle existe en fait, le risque couvert par l’assurance perte de gain maladie ne peut pas se réaliser, une maladie survenant ultérieurement ne pouvant être causale aussi longtemps qu’une incapacité accidentelle subsiste. L’assuré ne saurait, pour une même incapacité totale, prétendre simultanément aux prestations de l’assurance-accidents et de l’assurance perte de gain maladie, dont les conditions s’excluent mutuellement. En revanche, il serait excessif de lui refuser, au regard de la reconnaissance de l’obligation de prester par l’assureur ou des prestations effectivement versées, la possibilité de prouver la survenance du risque assuré pendant la durée de la couverture. Le seul fait que l’assurance-accidents ait mis fin tardivement à ses prestations ne saurait priver l’assuré de ses éventuelles prétentions (c. 4.3.7). 

En l’espèce, l’assureur-accidents ayant lui-même nié rétroactivement la causalité accidentelle dès la fin du mois de novembre 2022 (survenance du statu quo sine), il doit être tenu par cette appréciation. Les atteintes à la santé que le travailleur parviendrait à établir à compter de cette date, et qui se traduiraient par une incapacité de travail entraînant une perte de gain, seraient dès lors non plus accidentelles mais maladives (c. 4.3.8). L’assuré ne pouvant percevoir, pour une même période, à la fois des indemnités-accidents et des indemnités-maladie, le versement d’indemnités journalières maladie serait soumis à la restitution des indemnités-accidents (en règle générale plus élevées) perçues pour la même période ; comme B. SA fonctionne ici à la fois comme assureur-accidents et comme assureur perte de gain maladie, il suffit de déduire de la créance du travailleur l’éventuelle différence en faveur de l’assureur (c. 4.3.9). 

Partant, le TF a partiellement admis le recours et renvoyé la cause à l’instance cantonale, afin qu’elle examine si le travailleur a établi qu’une incapacité de travail d’origine maladive était survenue après le statu quo sine, soit fin novembre 2022, mais avant la fin des rapports de travail au 31 juillet 2023, et si cette incapacité avait perduré au-delà de cette date.

Auteur : Alexandre Lehmann, avocat à Lausanne

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