Jurisprudence

Le TF se penche sur la notion de « récidive » dans le cadre d’une exclusion de deux ans de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins prononcée par un tribunal arbitral à l’encontre d’un médecin qui, simultanément, a été condamné à restituer aux caisses-maladie concernées la somme totale de CHF 569'602.55. Durant de nombreuses années, ce médecin a pratiqué de façon dispendieuse au préjudice de l’assurance obligatoire des soins, a aggravé sa pratique après avoir été averti à ce sujet à de nombreuses reprises par santésuisse (ses coûts et indices ayant fortement augmenté à partir de 2016), a facturé sans droit des positions Tarmed et a été condamné pénalement pour avoir émis de fausses factures. Pour le TF, la « récidive » au sens de l’art. 59 al. 1 let. d LAMal n’implique pas toujours l’existence d’un jugement condamnatoire ou d’une transaction judiciaire, à teneur desquels le médecin recherché pour polypragmasie devrait restituer des prestations perçues à tort. Le terme « récidive », qui figure depuis le 1^er janvier 2005 à l’art. 59 al. 1 let. d LAMal, qualifie simplement le comportement d’un fournisseur de prestations qui, de manière répétée, ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi ou dans une convention. Les juges fédéraux ont également confirmé que, dans une telle constellation, la durée de la sanction (deux ans) était justifiée (ndla : il est même permis de se demander si elle n’est pas trop clémente).

Auteur : Guy Longchamp

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