TF 9C_166/2022 du 8 janvier 2025
Assurance-maladie; polypragmasie, caractère économique des prestations; contrôle; méthodologie; art. 56 al. 6 LAMal
Dans le cadre d’une action en remboursement fondée sur l’art. 56 LAMal, les données doivent faire l’objet d’un examen au cas par cas par les assureurs-maladie. Une telle action présuppose que : 1) le fournisseur de prestations identifié dans le screening comme étant à l’origine de coûts importants ait pu invoquer des particularités (non évidentes) de son cabinet et qu’il ait pu les justifier ou qu’il ait pu formuler d’autres objections (par ex. concernant l’étendue de la marge de tolérance) ; 2) l’association des assureurs ait procédé aux clarifications et évaluations nécessaires de nature statistique (ou analytique) ; 3) les parties aient tenté de trouver un accord à l’amiable. Ce processus doit intervenir avant qu’il soit éventuellement constaté dans quelle mesure le cas d’espèce se distingue de l’indice de comparaison affiché dans le screening. A défaut, les bases de décision seront considérées comme incomplètes par rapport aux exigences du contrat de screening et ce en violation, du point de vue méthodologique, des directives convenues par les partenaires tarifaires fondées sur l’art. 56 al. 6 LAMal.
Auteur : Guy Longchamp
