TF 9C_340/2024 du 4 octobre 2024
Assurance-maladie, critères EAE, soins non coordonnés, obligation de faire appel à un gatekeeper, art. 32 LAMal
Le TF a considéré que, dans le but de garantir le respect du caractère efficace, approprié et économique (critères EAE) d’une prestation selon l’art. 32 LAMal, un assureur-maladie peut, comme cela était suggéré par l’expert mandaté par l’assureur (art. 43 LPGA), valablement exiger d’un assuré atteint de multiples troubles psychiatriques de faire appel à un « gatekeeper » avant de consulter un fournisseur de prestations. Cette condition est juridiquement envisageable, même lorsqu’un assuré n’a pas fait usage de la possibilité prévue à l’art. 41 al. 4 LAMal de limiter volontairement le choix ou l’accès à des fournisseurs de prestations.
Auteur : Guy Longchamp
