TF 9C_125/2022 du 10 septembre 2024
LAMal, contrôle de l’adéquation et de l’économicité, devoir d’un hôpital de produire des dossiers médicaux en lien avec un échantillon de factures litigieuses, art. 32, 42 al. 3, 56, 59 et 59a LAMal; 30b OAMal; 6 LSAMal
Un hôpital recourt contre un jugement partiel du Tribunal arbitral du canton de Berne lui ordonnant, sur la base de l’art. 42 al. 3 LAMal, de remettre à un médecin de Tarifsuisse SA les dossiers médicaux anonymisés liés à 55 factures pour permettre à celui-ci de vérifier si l’hôpital n’ordonnait pas trop fréquemment certains examens radiologiques (CT-scan de la colonne vertébrale et CT-scan du crâne) et si le principe d’économicité était respecté.
Le TF rappelle que l’objet du contrôle de l’économicité peut être soit l’activité au niveau d’un fournisseur de prestations dans son ensemble, désignée par le terme polypragmasie (cf. ATF 150 V 129), soit l’activité au niveau d’une procédure particulière (prestation selon la position tarifaire), comme dans le cas d’espèce. Dans cette deuxième hypothèse, l’examen se fait soit sur une base statistique (comparaison avec des données agrégées), soit sous la forme d’un contrôle analytique au cas par cas (évaluation de dossiers de patients, le cas échéant sur la base d’un échantillon), comme dans le cas d’espèce (c. 2.2.2 et 5.5.1). La transmission des informations prévue par l’art. 59a LAMal a une utilité pour la première des hypothèses (polypragmasie), mais peu pour la seconde (analyse des prestations selon la position tarifaire), les factures des soins ambulatoires ne contenant généralement pas d’indication sur les diagnostics (c. 2.2.3.3).
Lors d’un contrôle analytique au cas par cas, avec extrapolation, tel que ce fut le cas à l’ATF 150 V 178, l’échantillon choisi pour servir de base à l’extrapolation doit être suffisamment grand, être tiré au hasard, et être représentatif des pathologies présentes dans la population, ce qui n’est pas le cas des 55 factures demandées à l’hôpital dans le cas d’espèce (c. 5.5.3 et 5.6.4). Selon le TF, de manière générale, la méthode analytique ne permet pas un contrôle efficace de l’économicité lors d’analyses de prestations selon la position tarifaire (c. 5.6.4). Seule la méthode statistique devrait en principe être utilisée (c. 5.7).
L’objectif d’une comparaison statistique des coûts moyens (se rapportant à une prestation ou à un groupe de prestations) doit être de comparer le nombre (ou une combinaison déterminée) de prestations (appelées procédures) que le fournisseur de prestations contrôlé a facturées par patient au cours d’une période déterminée en présence d’un certain tableau clinique à la charge de l’assurance obligatoire des soins, avec les données moyennes correspondantes de fournisseurs de prestations comparables (c. 5.7.3).
En l’absence de diagnostics mentionnés sur les factures, il n’existe pas la possibilité de regrouper les CT-scan par indication médicale et, dans cette mesure, de les rendre statistiquement comparables. L’ajout de 55 factures de l’hôpital avec les résultats radiologiques et les attributions médicales correspondantes n’est certes pas statistiquement pertinent en soi, mais il compense tout de même en partie cette lacune (c. 5.7.5).
Selon le TF, il est donc conforme à la loi et proportionné de contraindre l’hôpital à remettre les documents en question afin de discuter, à titre d’exemple, de l’utilité et de l’économicité des CT-scan litigieux et, le cas échéant, de fonder une demande de remboursement ultérieure (c. 5.7.6. et 5.7.7).
Auteure : Emilie Conti Morel, avocate à Genève
