ATF 150 V 273 - TF 9C_385/2023 du 8 mai 2024
Assurance-maladie; troubles psychiques, soins de base, proche aidant; art. 33 let. b OAMal; 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS
En présence d’un assuré, né en 2000 souffrant du syndrome de l’X fragile avec des troubles du spectre autistique, les soins de base destinés à des malades psychiques selon l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS prodigués par la mère employée d’une organisation de soins et d’aide à domicile sont, en principe, à la charge de l’assurance obligatoire des soins (à l’instar de ce qui prévaut pour les soins de base selon l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS – ATF 145 V 161, c. 5), et ce indépendamment de l’origine de l’atteinte à la santé (corporelle, mentale ou psychique). L’élément déterminant est de savoir si les prestations fournies sont des mesures nécessaires en raison des troubles à la santé et non de simples mesures d’ordre social ou pour des raisons personnelles. Il doit y avoir une raison médicale suffisamment étayée justifiant les prestations prodiguées pour qu’elles doivent être prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire. En l’espèce, le Tribunal fédéral a renvoyé le dossier à l’assureur-maladie pour qu’il vérifie cette condition.
Auteur : Guy Longchamp
