TF 9C_742/2023 du 8 avril 2024
Prise en charge d’un enfant malade; absence de pronostic défavorable; art. 16n ss LAPG
Une fille de trois ans et demi a subi une fracture intracrânienne de la paroi supérieure de l’orbite gauche, avec une lésion perforante de la paupière supérieure le 4 février 2022 en tombant sur la pointe métallique d’une baguette de Diabolo. Après avoir attendu, en vain, de voir si le fragment osseux se repositionnait spontanément, la fillette a subi une opération du crâne le 9 février 2022. L’intervention s’est déroulée sans complication et l’enfant a pu quitter l’hôpital le 14 février 2022. La mère a demandé les allocations pour enfant gravement atteint dans sa santé du 15 février au 27 mars 2022, ce qui lui a été refusé par la caisse de compensation. L’instance cantonale a confirmé le refus de la caisse de compensation. La mère recourt devant le Tribunal fédéral contre le jugement du Tribunal des assurances.
Selon l’art. 16o LAPG, un enfant est réputé gravement atteint dans sa santé aux conditions cumulatives suivantes : il a subi un changement majeur dans son état physique ou psychique, l’évolution ou l’issue de ce changement est difficilement prévisible ou il faut s’attendre à ce qu’il conduise à une atteinte durable ou croissante à l’état de santé ou au décès, l’enfant présente un besoin accru de prise en charge de l’un des parents et au moins un des parents doit interrompre son activité lucrative pour s’occuper de l’enfant.
Selon la circulaire de l’OFAS sur l’allocation de prise en charge (N 1037.3), les maladies bénignes ou les suites d’accidents ainsi que les atteintes moyennes peuvent nécessiter une hospitalisation ou des consultations médicales régulières et rendre la vie quotidienne plus difficile. Dans ces cas (par exemple, fractures, diabète, pneumonie), on peut toutefois prévoir une issue positive ou sous contrôle et il n’y a donc pas de droit à l’allocation de prise en charge. Le législateur part également du principe qu’une durée minimale du traitement médical de quelques mois est nécessaire pour retenir une atteinte grave à la santé (FF 2019 4103 ss, 4134 en all.).
En l’espèce, le médecin avait coché sur le formulaire de demande les trois cases correspondant aux trois premières conditions de l’art. 16o LAPG, mais pas celle de l’interruption de l’activité lucrative de l’un des parents. L’hôpital, après avoir pris des renseignements auprès du médecin responsable, a complété l’information par courriel du 14 mars, dans lequel il constatait que le traitement ne s’était pas déroulé sur une longue période, que le pronostic n’était pas difficilement prévisible et que l’enfant n’était pas atteint si gravement qu’il nécessitait une prise en charge intense. Lors du contrôle post-opératoire, une évolution très favorable était constatée, sans déficit neurologique.
La recourante reproche à la cour cantonale d’être partie du principe que le pronostic était positif du seul fait que la fillette avait rapidement pu quitter l’hôpital. L’art. 16o let. d LAPG ne trouverait ainsi jamais application puisque toutes les situations dans lesquelles le pronostic est mauvais nécessitent que l’enfant reste à l’hôpital. Le Tribunal fédéral balaie cet argument, en relevant que la cour cantonale ne s’est pas fiée au retour à domicile pour trancher, mais s’est basée sur l’avis de sortie, pour conclure à un pronostic positif. Il relève également que même une issue négative n’empêche pas une sortie de l’hôpital, de sorte que l’argument de la recourante tombe à faux.
La recourante reproche ensuite à l’instance cantonale d’avoir procédé à un jugement a posteriori, en retenant la bonne évolution constatée lors du contrôle post-opératoire du 7 mars 2022. Or, lors de la sortie de l’hôpital, le pronostic n’était pas aussi clair et prévisible. Le Tribunal fédéral rejette ces considérations de nature purement appellatoire et relève que la recourante ne peut rien tirer du formulaire rempli par le médecin, qui a été ensuite contredit par le complément. Le médecin n’a par ailleurs jamais attesté de la réunion des quatre conditions de l’art. 16o LAPG.
En conclusion, le Tribunal fédéral confirme que l’appréciation de la cour cantonale n’est pas manifestement inexacte lorsqu’elle conclut que l’état de santé de la fillette n’était plus imprévisible lors de sa sortie de l’hôpital le 14 février 2022 et qu’on ne devait alors plus s’attendre à une atteinte durable ou croissante ou au décès. Le refus d’allocations est donc confirmé.
Auteure : Pauline Duboux, titulaire du brevet d’avocat à Rennaz
