ATF 150 V 129 - TF 9C_135/2022 du 12 décembre 2023
Assurance-maladie; principe d’économicité, polypragmasie, contrôle de la prise en charge, méthode de régression, restitution de prestations; art. 32 al. 1 et 56 LAMal
Cet arrêt fait suite à une action déposée devant le Tribunal arbitral par 26 assureurs-maladie à l’encontre d’un médecin spécialiste en médecine interne générale et au bénéfice d’une autorisation d’exploiter une pharmacie de cabinet lui permettant de remettre directement des médicaments aux patients. Le médecin est condamné par le Tribunal arbitral à restituer aux assureurs la somme de CHF 266'998.40 pour l’exercice de l’année 2017 en raison du fait que ses notes d’honoraires étaient sensiblement plus élevées en comparaison des autres praticiens (polygramasie). Le Tribunal fédéral est saisi d’un recours déposé par le médecin à l’encontre de ce jugement.
Le Tribunal fédéral rappelle tout d’abord la notion de polypragmasie et expose les différentes méthodes permettant d’évaluer le critère d’économicité d’un fournisseur de soins (c. 4.1). Ainsi, pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (c. 4.2). En application de l’art. 56 al. 6 LAMal, la FMH et les représentants des assureurs-maladie, Santésuisse et Curafutura, ont adopté le modèle d'analyse de variance, dite aussi méthode ANOVA. Les partenaires précités ont affiné la méthode ANOVA en développant la méthode de régression en deux étapes (screening-methode). L’analyse de régression inclut ainsi non plus seulement les critères de morbidité, de l’âge et du sexe, mais également les critères « franchise à option », « séjour dans un hôpital ou dans un établissement médico-social l’année précédente », ainsi que les « PCG (Pharmaceutical Cost Group) » (c. 4.4.1). Selon le Tribunal fédéral, l’analyse de régression relève ainsi de la méthode statistique (c. 4.3.2 et 4.3.3).
Le Tribunal fédéral précise ensuite que la convention liant la FMH, Santésuisse et Curafutura prévoit que la méthode de screening ne constitue qu’une première étape de l’analyse du critère de l’économicité (c. 5.2.4). Ainsi, selon l’accord intervenu entre les partenaires, le contrôle de l’économicité comprend d’abord une analyse de régression et, si cette première phase révèle une situation anormale, l’assureur doit procéder à un examen individuel du fournisseur de prestations. En d’autres termes, à lui seul, le résultat de l’analyse de régression ne permet pas de retenir une violation du principe de l’économicité (c. 5.3.2).
Par ailleurs, le Tribunal fédéral souligne que les particularités de certains cabinets, par exemple l’autorisation de remettre des médicaments, influencent l’analyse du critère de l’économicité et doivent dès lors être appréciées dans le cadre de l’examen individuel de la situation du fournisseur de prestations (c. 6.4). Dans le cas d’espèce, l’examen devant le Tribunal arbitral a été limité à l’analyse de régression, les spécificités du cabinet du recourant n’ayant pas été examinées. Le recours du médecin est donc partiellement admis et la cause renvoyée au Tribunal arbitral pour nouvelle décision.
Auteur : Radivoje Stamenkovic, avocat à Lausanne et Yverdon-les-Bains
