Jurisprudence

Le directeur d’une Sàrl s’était assuré en septembre 2010 en perte de gain maladie (collective) pour un salaire fixe de CHF 90’000.- par année. En juillet 2011, il a annoncé à son assurance une incapacité de travail de 100 % débutant le 4 mai 2011. Avec effet au 1er mai 2012, l’assuré a été licencié de la Sàrl pour des raisons « économiques et de santé ». L’assurance a nié tout droit de l’assuré à des indemnités journalières pour perte de gain, en raison à la fois de l’art. 9 LCA et d’une interruption de couverture. Le litige porte donc principalement sur la question de savoir si c’est à bon droit que l’assurance perte de gain maladie s’est prévalue de l’art. 9 LCA (nullité du contrat), en d’autres termes si le sinistre était déjà survenu avant la conclusion du contrat en raison d’une maladie chronique des intestins diagnostiquée précédemment (« Pancolitis Ulcerosa »).

Lorsqu’il s’agit d’une assurance maladie, il convient de considérer que la maladie constitue le risque pour lequel une telle assurance est conclue. L’apparition de symptômes d’une maladie préexistante, respectivement la rechute d’une telle maladie, n’est pas considérée par la jurisprudence du TF comme une maladie indépendante, mais comme la continuation d’une maladie préexistante déjà survenue, en d’autres termes comme un risque déjà survenu au sens de l’art. 9 LCA (cf. ATF 127 III 21). A la suite des critiques émanant de la doctrine, le TF a relativisé cette jurisprudence à l’ATF 142 III 671.

En l’espèce, l’instance cantonale a estimé que la cause de l’incapacité de travail résidait bien dans la Pancolitis Ulcerosa diagnostiquée déjà en 2009. Il s’agissait d’une maladie chronique, pour laquelle l’assuré avait déjà été, en 2009, hospitalisé et incapable de travailler. Cette maladie et le traitement n’avaient, cependant, pas été signalés dans le questionnaire de santé rempli en 2010 auprès de l’assurance perte de gain par l’assuré. L’assuré fait valoir qu’il n’y avait pas de comparaison entre les fortes poussées de cette maladie (Pancolitis Ulcerosa), réellement diagnostiquée selon lui en mai 2011 seulement, et les premiers symptômes apparus précédemment. Au moment de la poussée de mai 2011, l’assuré fait valoir qu’il travaillait à plein temps et de manière indépendante. L’assuré se prévaut également de la nouvelle jurisprudence du TF (ATF 142 III 671) et soutient, dès lors, que doit être assurée l’apparition d’une incapacité de travail, indépendamment de la véritable maladie sous-jacente. De plus, il se prévaut de troubles supplémentaires, débordant du tableau clinique initial.

De l’avis du TF, c’est sans arbitraire que la cour cantonale a considéré que l’assuré avait déjà, avant la conclusion du contrat, souffert à plusieurs reprises de Pancolitis Ulcerosa et qu’il avait été hospitalisé pour cela, tout en admettant qu’une hospitalisation englobait forcément une incapacité de travail, à tout le moins pour un séjour stationnaire en hôpital, même si elle n’avait alors pas formellement été attestée. Au passage, le TF précise que l’instruction et la mise en œuvre des preuves ne servent pas à combler les défauts d’allégation ou l’absence de « substantification », mais qu’au contraire les preuves nécessitent au préalable une allégation suffisante. Qu’il s’agisse de la procédure simplifiée soumise à la maxime inquisitoire (sociale), par application des art. 243 al. 2 let. f et 247 al. 2 let. a CPC, n’y change rien, car le juge ne doit aider les parties qu’avec un questionnaire plus approprié, d’autant plus lorsque la partie en question est représentée par un avocat. De la même manière qu’en procédure civile ordinaire, ce sont les parties qui doivent « alimenter » le procès.

En l’espèce, c’est sans arbitraire que la cour cantonale a admis une incapacité de travail, à tout le moins partielle, ayant débuté avant la conclusion du contrat, même si certains certificats médicaux du médecin traitant semblaient indiquer un début d’incapacité de travail postérieur. Par conséquent, c’est à bon droit que l’art. 9 LCA a été appliqué dans le cas d’espèce et la couverture refusée.

Auteur : Didier Elsig, avocat à Lausanne et à Sion

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