TF 4A_166/2020 du 23 juillet 2020
Assurances privées; conditions générales d’assurance, clauses ambiguës, interpretatio contra stipulatorem; art. 18 CO
Les conditions générales d’assurance (CGA) s’interprètent fondamentalement selon les mêmes principes que ceux valant pour les dispositions contractuelles. C’est donc la volonté commune des parties qui importe en premier lieu. Si les conditions se révèlent peu claires, on appliquera alors la règle des clauses ambiguës. L’interprétation se fera dès lors en défaveur du rédacteur des CGA (interpretatio contra stipulatorem).
En l’espèce, les règles de l’assureur sont peu claires par rapport à la prise en charge d’un traitement médical en division demi-privée. Celles-ci doivent donc être interprétées en faveur de l’assuré. Le TF arrive ainsi à la conclusion qu’un assuré peut comprendre qu’une telle prise en charge est possible lorsque l’assureur a conclu une prise en charge tarifaire uniquement privée avec l’hôpital, non seulement si l’hôpital ne dispose pas effectivement d’un secteur demi-privé, mais également s’il n’y a pas d’accord tarifaire spécifique pour la division demi-privée, alors que l’hôpital concerné dispose d’une telle division. Dans les deux cas, la participation de l’assurance s’élèvera à 75% des frais d’une hospitalisation en secteur privé.
Auteur : Benoît Sansonnens, avocat à Fribourg
