ATF 146 V 290 - TF 9C_557/2019 du 13 juillet 2020
Assurance-maladie; affiliation à l’assurance-maladie, coordination européenne; art. 2 al. 1 let. e OAMal; 11 et 24 R (CE) n° 883/2004
Une ressortissante portugaise domiciliée en Suisse, titulaire de rentes de vieillesse versées par des institutions allemandes, se voit refuser la possibilité de s’assurer à l’assurance-maladie suisse, sur la base de l’art. 24 R (CE) n° 883/2004.
Lorsqu’un titulaire d’une pension versée par un autre Etat membre n’a pas de droit originaire à des prestations en nature en cas de maladie dans l’Etat de résidence, et qu’une seule rente est perçue, la charge des prestations en cas de maladie incombe à l’institution compétente de l’Etat qui alloue la rente. Le rentier a alors un droit à l’entraide visant à faciliter l’accès aux soins et aux prestations en nature à l’encontre de l’institution de l’Etat de résidence et une obligation de s’assurer à l’assurance-maladie avec obligation de cotiser dans l’Etat qui verse la rente.
Les prestations fournies à titre d’entraide le sont en vertu de la législation de l’Etat de résidence, comme si la personne y était assurée pour le risque maladie. Cela suppose toutefois l’existence d’un rapport d’assurance entre la personne concernée et l’Etat qui sert la rente, avec pour corollaire l’obligation pour celui-ci de prendre définitivement en charge les prestations ainsi que le droit de percevoir des cotisations.
Sur cette base, les personnes résidant en Suisse et affiliées au système d’assurance-maladie légal au sein d’un Etat UE/AELE ont droit aux soins médicaux en cas de maladie, d’accident non professionnel ou de maternité lorsqu’elles résident en Suisse.
La recourante se plaint d’une lacune de couverture d’assurance inadmissible, en raison du fait qu’elle ne peut pas être affiliée à une caisse-maladie publique allemande à défaut de période d’assurance suffisante mais seulement à une caisse privée ne prenant en charge que de façon limitée les coûts médicaux en Suisse.
L’Allemagne a fait usage de la possibilité prévue par le droit communautaire permettant à l’assurance-maladie privée de se substituer à la couverture « maladie » fournie par le régime légal de sécurité sociale. L’assurance maladie privée n’est alors pas coordonnée par les règlements n° 883/2004 et 987/2009, mais prise en considération pour le rattachement du point de vue de la règle de conflit. Les personnes concernées n’ont pas de droit dans le cadre de l’entraide en matière de prestations selon le règlement n° 883/2004, mais uniquement un droit au remboursement des coûts du traitement médical de la part de l’assurance privée. Les autorités allemandes ne font ainsi pas de différence entre l’assurance-maladie légale et l’assurance-maladie privée en ce qui concerne le rattachement du point de vue de la règle de conflit, mais bien en ce qui concerne la coordination effective des prestations en nature au sens de l’art. 24 R (CE) n° 883/2004, au motif que l’assurance-maladie privée allemande ne prévoirait pas de prestations en nature. Le TF estime qu’une telle conception paraît contraire au système de coordination prévu par l’art. 24 R (CE) n° 883/2004 (c 6.3.2.1).
La situation de la recourante, qui ne peut pas bénéficier des prestations de l’assurance-maladie suisse comme si elle y était assurée pour le risque maladie, mais est tenue de payer directement ses traitements aux fournisseurs de prestations, à charge pour elle de se faire rembourser auprès de sa caisse-maladie privée allemande selon les conditions de son contrat, est reconnue par le TF comme étant insatisfaisante pour elle. Néanmoins, le TF nie toute violation, par les autorités suisses, des normes de coordination européenne et du droit suisse (c. 6.3.4).
Auteure : Tiphanie Piaget, avocate à La Chaux-de-Fonds
