TF 4A_107/2020 du 23 décembre 2019
Assurances privées; contrat d’assurance indemnités journalières en cas de maladie, notion de rechute, suspension, clause d’exclusion; art. 20 al. 3 et 33 LCA
Une esthéticienne indépendante, au bénéfice d’une couverture d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, réclame des prestations pour une période d’incapacité de travail subie du 17 février au 30 juin 2016, puis pour la période du 10 août 2016 au 31 août 2018. Ces deux périodes d’incapacité de travail sont la conséquence de la même maladie. L’assureur a refusé ses prestations, au motif qu’au début de l’incapacité de travail, l’assurée était en demeure de payer la prime convenue et n’avait pas donné suite à la sommation qui lui avait été notifiée (art. 20 LCA). L’assureur invoque la suspension de la couverture, conformément à l’art. 20 al. 3 LCA. La compagnie d’assurances a également refusé la couverture pour la deuxième période d’incapacité de travail, invoquant qu’elle résultait de la même maladie et qu’elle était atteinte par la suspension de la couverture. Le litige porté devant le TF ne porte que sur les prestations réclamées en rapport avec la deuxième période d’incapacité de travail.
A teneur de l’art. 33 LCA, l’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque, contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise et non équivoque. Le TF a adhéré au raisonnement des premiers juges, selon lesquels la clause des conditions générales intitulée « rechute », invoquée par l’assureur, avait pour but d’éviter à cette compagnie d’assurances d’avoir à fournir des prestations plus d’une fois par année en rapport avec la même maladie. Il en déduit que selon la définition énoncée dans ces conditions générales, la rechute supposait que l’assureur ait auparavant versé des prestations. Il s’agit d’une condition indépendante, qui n’a aucun rapport avec la maladie à l’origine d’un événement effectivement – ou prétendument – assuré.
Faute de prestations versées pour la première période d’incapacité de travail, la deuxième période d’incapacité de travail ne peut être considérée comme une rechute, selon cette définition. Le TF rappelle qu’au stade de la rédaction des conditions générales, l’assureur peut y prévoir à son gré toutes les exclusions qu’il trouve nécessaires ou opportunes ; il lui incombe toutefois de les spécifier de manière « précise et non équivoque » selon les termes de l’art. 33 LCA. A défaut, l’interprétation selon le principe de la confiance ne lui permet pas de corriger une clause d’exclusion après qu’un événement lui a été annoncé. L’assureur n’est pas autorisé à élargir la définition de la rechute dans le cas d’espèce.
Auteure : Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne
