ATF 146 V 152 - TF 9C_265/2019 du 18 février 2020
Assurance-maladie; champ d’application territorial du Règlement CE 883/2004 lorsque l’assuré a bénéficié d’un traitement médical dans un Etat tiers; art. 24 R (CE) 883/2004; 2 al. 1 let. e et 36 al. 2 OAMal
Dans le règlement CE n° 883/2004 relatif à la coordination des systèmes de sécurité sociale, les règles de conflit de lois découlant des titres II et III déterminent la loi applicable. Son art. 24 traite de l’hypothèse où le titulaire d’une pension d’un Etat membre n’a pas droit aux prestations en nature dans l’Etat membre de résidence. Le règlement lui donne le droit de recevoir ces prestations médicales pour autant que la loi de l’Etat membre responsable du versement de la pension lui y donne droit s’il résidait dans cet Etat. Les règles de conflit de lois émanant du R (CE) 883/2004 sont obligatoires pour les Etats membres, privant le législateur national de pouvoir déterminer le champ d’application et les conditions d’application de sa législation nationale pour ce qui est des personnes auxquelles elles doivent s’appliquer et le territoire sur lequel elles doivent produire leurs effets.
L’assurance-maladie est en principe obligatoire en Suisse. Conformément à l’art. 3 al. 2 LAMal, des exceptions sont prévues. Ainsi, les personnes résidant en Suisse qui perçoivent une rente étrangère sont exemptées de l’obligation (et de la possibilité) de s’assurer (art. 2 al. 1 let. e OAMal).
Le R (CE) 883/2004 ne contient aucune disposition explicite concernant son champ d’application territorial. La question se pose lorsque les personnes concernées souhaitent invoquer le règlement mais que les événements se produisent en dehors du territoire des Etats membres de l’UE. Le critère décisif pour l’applicabilité du règlement est le lien entre la personne assurée et un régime de sécurité sociale d’un Etat membre. Ainsi, il y a extension du champ d’application territorial à des zones situées en dehors des Etats membres, puisque ce n’est pas le lieu où l’individu se trouve qui est déterminant, mais l’appartenance à un système de droit social particulier. Toute personne assurée dans un Etat membre a donc le droit de faire un usage extraterritorial des prestations d’assurance-maladie du système de l’Etat membre dans lequel elle réside.
En l’espèce, une recourante néerlandaise, vivant en Suisse et étant affiliée au régime d’assurance-maladie des Pays-Bas en vertu de sa pension néerlandaise, ayant reçu un traitement médical à Dubaï est couverte par le R (CE) 883/2004, quand bien-même les Emirats arabes unis ne sont pas partie à l’ALCP. La recourante a le droit d’être traitée comme si elle était soumise à la LAMal suisse en ce qui concerne son examen médical du genou à Dubaï et les frais qui en découlent (CHF 100.-).
Par renvoi de l’art. 34 al. 2 LAMal, l’art. 36 al. 2 OAMal couvre les coûts des traitements d’urgence à l’étranger. En l’occurrence, pour autant que la notion d’urgence soit reconnue, l’Institution commune LAMal à Olten devra prendre en charge les coûts du traitement engagés à Dubaï en application de l’art. 36 al. 2 et 5 OAMal, la cause étant renvoyée à l’institution commune LAMal pour examen du caractère urgent du traitement, puis nouvelle décision.
Auteur : Gilles de Reynier, avocat à Colombier
