TF 4A_232/2019 du 18 novembre 2019
Assurances privées; assurance complémentaire à la LAMal, interprétation des CGA, clause insolite, mesure d’internement; art. 18 CO; 59 CP; 426 ss CC
L’assuré, au cours de son séjour en clinique psychiatrique, a porté atteinte à la vie d’autrui en raison de sa maladie psychique. Il se trouve alors être en incapacité de travail de manière non fautive au sens de l’art. 324a CO. Sur la base des CGA, l’assureur nie le droit aux indemnités journalières à l’assuré qui est condamné à une mesure d’internement, au sens de l’art. 59 CP, à titre de mesures thérapeutiques institutionnelles ou de traitement des troubles mentaux.
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques. Lorsque la volonté réelle et commune des parties ne peut être établie (art. 18 CO), le juge interprétera les déclarations et les comportements selon la théorie de la confiance ; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances.
La clause d’exclusion des conditions générales d’assurance, dans le cas d’espèce, vise les cas de détention préventive, d’exécution d’une peine privative de liberté ou d’internement y compris à des fins d’assistance. Le TF retient que la clause d’exclusion de l’assureur dans le cas d’espèce concerne également le placement à des fins d’assistance au sens des art. 426 ss CC, qui ne suppose pas de faute à charge de l‘assuré.
La clause contractuelle est claire et il n’y a pas lieu de l’interpréter en vertu de la règle in dubio contra stipulatorem qui s’applique lorsque le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens d’une clause ambigüe. Une clause contractuelle plus restrictive que celle rencontrée dans la branche n’est pas insolite si elle n’a pas pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts. Une clause peut être taxée d’insolite même si elle est intégrée dans les conditions d’assurance d’autres assureurs.
L’absence de faute commise par l’assuré interné en raison de sa maladie n’est pas déterminante pour qualifier d’insolite la clause d’exclusion. Le TF retient que la détention préventive prolongée prive aussi l’assuré des prestations indépendamment des charges retenues à l’issue de la procédure pénale. La clause d’exclusion dans le cas d’espèce n’entraîne donc pas une modification substantielle du caractère contractuel et n’est pas insolite en conséquence.
Auteure : Monica Zilla, avocate à Neuchâtel
