TF 4A_228/2019 du 2 septembre 2019
Assurances privées; contrat d’assurance; indemnités journalières en cas de maladie; art. 2 al. 2 LSAMal; 61 LCA; 28 al. 2 LACI
En raison d’une micro-déchirure du ménisque droit, puis de divers symptômes attribués par son médecin traitant à une maladie de Lyme, l’intimé se trouvait en arrêt de travail à 100% et ne pouvait plus exercer sa profession de chauffeur poids lourds. En revanche, selon l’expertise médicale pluridisciplinaire qui a été réalisée, il jouissait d’une pleine capacité de travail dans une activité adaptée à diverses limitations fonctionnelles. Se basant sur dite expertise, l’assureur avait mis fin au versement des indemnités journalières maladie et n’avait pas imparti de délai à son assuré afin qu’il puisse réduire le dommage en s’adaptant aux nouvelles conditions et de retrouver un emploi adapté à ses limitations. Ce dernier avait ensuite perçu des indemnités de l’assurance chômage.
L’art. 61 LCA prévoit que lors du sinistre, l’ayant droit est obligé de faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. S’il n’y a pas péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l’assureur sur les mesures à prendre et s’y conformer (al. 1). Si l’ayant droit contrevient à cette obligation d’une manière inexcusable, l’assureur peut réduire l’indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l’obligation avait été remplie (al. 2). Le TF a considéré que l’art. 61 LCA était l’expression d’un principe général dont il peut être déduit, en matière d’assurance d’indemnités journalières soumise au droit des assurances sociales, l’obligation de l’assuré de diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu’un tel changement peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l’assureur l’ait averti à ce propos et lui ait donné un délai approprié. Selon la jurisprudence, lorsque l’assuré doit envisager un changement de profession en regard de l’obligation de diminuer le dommage, la caisse doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière versée jusqu’à présent est due – pour s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme adéquat.
Selon l’art. 28 al. 2 LACI, les indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents qui représentent une compensation de la perte de gain sont déduites de l’indemnité de chômage.
Vu les conclusions de l’expertise médicale pluridisciplinaire, l’assureur qui entendait mettre fin au versement des indemnités journalières perte de gain maladie était dans l’obligation de rendre attentif son assuré au changement de profession qui pouvait raisonnablement être attendu de lui, lui accorder un délai raisonnable pour s’adapter à ces nouvelles conditions et poursuivre le versement des indemnités journalières pendant cette période. L’assureur privé couvrant la perte de gain due à la maladie ne pouvait ainsi cesser le versement des indemnités journalières au motif que l’assurance-chômage indemnisait l’assuré pour la même période. N’ayant pas respecté les principes de l’art. 61 LCA et 28 al. 2 LACI et la jurisprudence associée, l’assureur ne pouvait pas interrompre le versement des indemnités journalières comme il l’a fait. Le recours de l’assureur a dès lors été rejeté par le TF.
Auteure : Catherine Schweingruber, titulaire du brevet d’avocat à Lausanne
