TF 4A_186/2018 du 4 juillet 2019
Assurances privées; indemnités journalières maladie LCA; interprétation des CGA; règle « in dubio contra stipulatorem »; art. 18 CO; 8 LCD
La question litigieuse concerne la durée des prestations dues à l’assuré lié par un contrat soumis à la LCA lorsque, durant l’incapacité de travailler due à la maladie, l’assuré perçoit des indemnités journalières de l’AI, réduisant ainsi provisoirement à néant son droit aux prestations découlant du contrat LCA.
Le TF rappelle que la LCA ne comporte pas de dispositions spécifiques à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, ce qui signifie que le droit aux prestations se détermine d’après la convention liant les parties et notamment les conditions générales d’assurance (ci-après CGA). Il revient dès lors au TF d’interpréter la clause litigieuse des CGA suivante : « pour le calcul de la durée des prestations, les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins ».
Le TF estime que cette clause peut être interprétée de deux manières (c. 4) :
D’une part, il est possible d’en déduire, comme l’a fait l’assureur en l’espèce, que les jours où l’assureur est fondé à supprimer ses prestations en raison de prestations d’assureurs tiers (comme l’AI) doivent être assimilés aux jours où ces prestations sont réduites pour d’autres motifs. Ces jours sont ainsi pris en compte dans le calcul des 720 indemnités journalières.
D’autre part, cette thèse heurte la logique qui veut qu’une prétention doit exister pour être réduite. Or, si les prestations versées par le tiers compensent entièrement la perte de gain de l’assuré, celui-ci ne touchera aucune indemnité journalière LCA. Les jours pendant lesquels l’assuré touche des prestations d’un tiers ne doivent dès lors pas être pris en compte dans le calcul des 720 indemnités journalières. Lorsque le tiers cesse de verser les prestations et que l’assureur LCA reprend l’indemnisation, celle-ci perdure alors jusqu’à ce qu’il ait effectivement versé 720 indemnités journalières.
En vertu de la règle in dubio contra stipulatorem, lorsqu’une clause des CGA peut être qualifiée de clause ambigüe, elle doit être interprétée en faveur de l’assuré. En l’espèce, la clause litigieuse est qualifiée d’ambigüe par le TF, qui admet dès lors le recours de l’assuré et lui accorde 62 indemnités journalières additionnelles.
Auteur : David Métille, avocat à Lausanne
