Jurisprudence

Les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (art. 3 al. 1 let. a LPC) correspondent à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC). Les allocations pour impotent des assurances sociales ne sont pas prises en compte (art. 11 al. 3 let. d LPC). Toutefois, si la taxe journalière d’un home ou d’un hôpital comprend les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI, de l’assurance militaire ou de l’assurance-accidents sera prise en compte comme revenus.

Tel est le cas pour une personne qui séjourne dans un home (au sens de la LPC) et bénéficie d’une allocation pour impotent, lorsque les coûts des prestations du home en raison de l’impotence surviennent de manière régulière et lui sont facturées – en tant que composante de la taxe journalière – de manière forfaitaire. La situation ne se présente toutefois pas toujours de cette manière.

Pour les autres cas, le TF rappelle en premier lieu que les assureurs-maladie prennent en charge une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS à hauteur d’un forfait déterminé en fonction du besoin en soins du résident (art. 25a al. 1 et 3 LAMal). Conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal (dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2018), au maximum 20 % de ce montant peuvent être facturés aux résidents au titre des soins définis à l’art. 7 al. 2 OPAS ; il incombe aux cantons de régler le financement résiduel des soins.

Selon la jurisprudence, même si l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et les prestations de soins de l’assurance-maladie obligatoire prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente, les prestations comprenant les soins de base de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS se recoupent avec celles qui sont couvertes par l’allocation pour impotent.

Toutefois, sous l’angle des prestations complémentaires, l’assistance couverte par l’allocation pour impotent ne se recoupe que partiellement avec les prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS, de sorte qu’on ne saurait admettre, de manière générale, que la participation au coût des soins à charge de la personne assurée au sens de l’art. 25a LAMal correspond aux prestations fournies par le personnel de l’EMS en raison de l’impotence.

Lorsque la législation cantonale, en l’occurrence celle du Canton de Neuchâtel, ne fait pas de distinction entre la taxe liée aux prestations d’hôtellerie et la taxe relative à l’assistance, mais fixe un tarif de séjour global, les frais de l’assistance due à l’impotence sont compris de manière forfaitaire dans la taxe journalière et sont, de ce fait, pris en compte dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues. Aussi, dans un tel cas de figure, l’allocation pour impotent doit être considérée exceptionnellement comme un revenu.

L’obligation de restituer des prestations complémentaires en cas de versement ultérieur d’une prestation considérée comme un revenu n’est pas liée à une violation de l’obligation de renseigner. Cette question joue en revanche un rôle pour la remise de l’obligation de restituer au sens de l’art. 25 al. 1, 2e phrase, LPGA, qui doit faire l’objet d’une procédure séparée.

Auteur : Charles Poupon, avocat à Delémont

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