ATF 145 V 170 - TF 9C_264/2018 du 8 mai 2019
Assurance-maladie; prestations de soins fournies à l’étranger; dysphorie de genre; art. 34 al. 2 LAMal
Né en 1988, l’assuré A. souffrait d’une dysphorie de genre, dans le sens d’une transsexualité femme-homme. Après avoir subi en 2015 une intervention chirurgicale entièrement prise en charge par l’assureur-maladie Swica selon la LAMal, consistant en une hystérectomie (ablation de l’utérus) et une annexectomie (ablation des trompes de Fallope et des ovaires). Par décision du 21 mars 2017, confirmée par décision sur opposition du 4 juillet 2017, ledit assureur-maladie a refusé la prise en charge des coûts de (re)construction d’un pénis (phalloplastie), en invoquant principalement le fait que l’intervention avait été effectuée dans une clinique spécialisée en Allemagne et non en Suisse.
Saisi d’un recours formé par Swica contre la décision du Tribunal administratif du canton de Schwyz du 20 février 2018 ordonnant la prise en charge selon la LAMal de cette intervention, le Tribunal fédéral a admis le recours et renvoyé l’affaire pour complément d’instruction. A l’appui de leur décision, les juges fédéraux ont rappelé qu’il ne devait être dérogé au principe de la territorialité selon l’art. 34 al. 2 LAMal que dans des circonstances particulières, une interprétation restrictive devant s’imposer. Le fait que seul un nombre limité d’interventions soient pratiquées en Suisse peut être un motif justifiant une exception au principe de territorialité, dès lors que cela engendre un risque pour la santé de l’assuré que l’on ne peut raisonnablement exiger. Pour ce faire, une documentation détaillée doit toutefois être fournie ce qui, en l’espèce, fait (pour l’heure) défaut.
Auteur : Guy Longchamp
