Jurisprudence

Assuré auprès de la caisse-maladie Assura avec une franchise de CHF 2’500.-, A. a séjourné à l’hôpital B. pendant deux jours, les 27 et 28 août 2016 ; deux jours d’hospitalisation pour lesquels l’hôpital B. a, le 27 septembre 2016, établi une facture pour un montant de CHF 1’696.30. Assura a réclamé à son assuré le paiement non seulement de CHF 1’696.30, mais aussi de CHF 30.- de contributions journalières aux frais du séjour hospitalier (soit CHF 15.- par jour conformément à l’art. 104 OAMal). Le Tribunal des assurances du canton de Zurich a prononcé que A. n’avait pas à payer à Assura ce dernier montant. Contre ce jugement, Assura a introduit un recours en matière de droit public auprès du TF.

Le TF a donné tort à Assura, pour la raison que, comme l’avait dit le Tribunal des assurances du canton de Zurich, la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier de l’art. 64 al. 5 LAMal ne peut être réclamée à l’assuré que lorsque l’assureur a, à travers la facture de l’hôpital, effectivement pris en charge des frais d’hébergement et de nourriture, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. D’autre part, pour ce qui est de l’ordre dans lequel doivent être pris en compte les trois éléments de participation aux coûts que sont la franchise, le 10 % des coûts qui dépassent la franchise (la quote-part) et la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier, le TF estime que, sous l’angle d’une interprétation nécessairement téléologique de l’art. 64 al. 5 LAMal (il s’agit, avec l’art. 64 al. 5 LAMal, de faire en sorte que l’assuré participe à des frais d’entretien et de nourriture qu’il devrait, s’il n’était pas à l’hôpital, assumer lui-même mais qu’il économise en étant à l’hôpital), c’est le système préconisé par l’assuré lui-même qui doit prévaloir : à savoir qu’il s’agit de décompter, dans l’ordre, d’abord la contribution journalière au traitement hospitalier de l’art. 64 al. 5 LAMal, et ensuite seulement la franchise et le 10 % des coûts qui dépassent la franchise. Le système préconisé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et par le Tribunal cantonal, qui consiste à prendre en compte, dans l’ordre, la franchise, le 10 % des coûts qui dépassent la franchise et, seulement à la fin, la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier, ne pouvant qu’aboutir, dit le TF, à une participation de l’assuré aux frais qui est double, double en ce sens que la quotité de 10 % de l’art. 64 al. 2 let. b LAMal porterait alors non seulement sur le 10 % des frais dépassant la franchise, mais également sur la contribution journalière au frais d’hospitalisation de l’art. 64 al. 5 LAMal (ce qui obligerait alors l’assuré à payer à sa caisse-maladie, pour chacune des journées d’hospitalisation effectuées, encore 10 % de CHF 15.-) ; une double participation aux frais dont rien n’indique qu’elle ait été voulue par le législateur.

Auteur : Philippe Graf, avocat à Lausanne

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