TF 4A_534/2018 du 17 janvier 2019
Assurances privées; assurance perte de gain maladie; prétention frauduleuse; art. 40 LCA
Le TF rappelle les principes juridiques applicables à l’invocation d’une prétention frauduleuse selon l’art. 40 LCA, en particulier en matière d’assurance perte de gain en cas de maladie.
D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue. Il faut, en d’autres termes, constater que, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur aurait versé une prestation moins importante, voire aucune. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit ; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins. Il s’agit là de deux conditions cumulatives.
S’agissant d’un moyen libératoire, il incombe à l’assureur de prouver les faits permettant l’application de l’art. 40 LCA, au moins au degré de la vraisemblance prépondérante.
Lorsque les conditions de l’art. 40 LCA sont réunies, l’assureur peut non seulement refuser ses prestations, mais aussi se départir du contrat et répéter celles qu’il a déjà versées. La résolution du contrat, laquelle produit des effets ex tunc, n’étend ses effets que jusqu’au jour de la fraude et non au jour de la conclusion du contrat.
Il résulte des faits constatés par l’autorité cantonale que si l’assuré, associé-gérant et salarié d’une fiduciaire, a effectivement exercé, durant la période pendant laquelle il réclamait des indemnités journalières entières, certaines activités typiques de sa profession, il l’a fait en raison d’une pression externe, sans aucune rémunération et surtout avec une très faible intensité, tant sur le plan quantitatif (moins d’une heure par semaine) que sur le sur plan qualitatif (troubles de la mémoire, erreurs dans le travail de vérification). Par ailleurs, même à supposer que les activités accessoires reprochées à l’assuré aient été pertinentes sur le plan objectif pour fixer le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la prétention frauduleuse n’aurait pas été réalisée en l’espèce, car si l’assuré a certes exercé certaines activités pour le compte de la fiduciaire, il n’a pas été démontré qu’il ait, consciemment et volontairement, cherché à induire en erreur la compagnie d’assurance afin d’obtenir une prétention indue. L’assuré pouvait de bonne foi penser que l’activité litigieuse – exercée sporadiquement – n’influerait pas sur les prestations de l’assureur.
Aucune prétention frauduleuse n’a donc été retenue en l’espèce.
Auteur : Rémy Baddour, titulaire du brevet d’avocat à Genève
