TF 9C_97/2018 du 5 février 2019
Assurance-maladie; soins de longue durée; évaluation du besoin en soins; méthode PLAISIR; art. 25a LAMal; 7 al. 1 let. c, 7a al. 3 et 8 OPAS
Cet arrêt fait suite à l’ATF 142 V 203, dans lequel le TF a jugé que les actions CSB (communication au sujet du bénéficiaire) selon la méthode PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis) sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins et a renvoyé la cause au tribunal arbitral pour qu’il examine la durée et le montant des prestations CFB définies par la méthode PLAISIR pour l’année 2011.
La Confédération n’a pas épuisé sa compétence visant à réglementer la procédure d’évaluation des soins requis en EMS, de sorte que les cantons signataires de la convention intercantonale restent en droit de maintenir leur reconnaissance de la méthode PLAISIR comme instrument de référence sur leur territoire (c. 6.2).
La caisse maladie recourante n’établit pas que l’imputation proportionnelle au niveau de soin requis violerait le droit fédéral, et l’on peut partir du principe que le montant induit par les CSB est d’autant plus élevé que le niveau de soins requis est lourd (c. 7.1). Une facturation à l’acte engendrerait un travail disproportionné pour les EMS et les caisses-maladie. La plupart des résidents d’un EMS bénéficient toutefois des CSB avec une certaine régularité, en fonction du niveau de soins requis, de sorte que l’on peut les quantifier au moyen d’un outil statistique (c. 7.2). La caisse recourante n’établit pas que le tribunal arbitral aurait omis de constater que la structure des coûts de l’EMS concerné ne correspondait pas à la moyenne de ceux pris en compte dans l’instrument PLAISIR (c. 7.3). La question de savoir si l’art. 59c al. 1 let. c OAMal est applicable par analogie peut rester ouverte. Le principe de la neutralité des coûts ne saurait s’opposer à la prise en charge par l’assurance obligatoire des prestations définies exhaustivement à l’art. 7 al. 2 OPAS (c. 7.4).
En conclusion, la recourante n’établit pas en quoi la durée et le montant des actions de la catégorie CSB, tels que définis concrètement par l’instrument PLAISIR, éluderaient des prescriptions de droit fédéral ou en contrediraient le sens ou l’esprit (c. 7.5).
Auteure : Tiphanie Piaget, avocate à La Chaux-de-Fonds
