TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018
Assurance-maladie; soins à domicile; caractère efficace, adéquat et économique; art. 32 LAMal ; 7ss OPAS
Dans cet arrêt du 6 décembre 2018, le TF a examiné le caractère efficace, adéquat et économique de soins à domicile prodigués par une organisation de soins à domicile (Spitex) pour une période s’étendant du 1er octobre 2014 au 3 juillet 2015, date de décès de l’assuré. Celui-ci, né en 1929, souffrait depuis 2011 de syndromes démentiels toujours plus importants nécessitant des soins que son épouse ne pouvait plus apporter seule. L’assureur-maladie a, par décision 19 février 2015 confirmée par décision sur opposition, réduit ses prestations, rétroactivement dès le 1er octobre 2014, à 80 heures de soins par mois puis, dès le 1er mai 2015, limité son remboursement à une indemnité journalière de 81.- par jour.
Comme le tribunal cantonal, le TF a considéré que, dans le cas particulier de cet assuré, la décision de l’assureur-maladie n’était pas conforme aux principes fixés dans la LAMal. Il a notamment rappelé qu’un simple examen du caractère économique n’est pas possible, lorsque les prestations de soins à domicile, comparées à celles qui seraient prodiguées dans un établissement médico-social (EMS), sont légèrement plus efficaces et adéquates. A cet égard, l’estimation du médecin-conseil selon l’art. 8a al. 3 OPAS n’a pas une valeur plus grande que celle du médecin-traitant, qui connaît parfaitement les besoins en soins de son patient. L’assureur-maladie doit prendre en charge la totalité des coûts facturés par Spitex s’ils demeurent dans une mesure raisonnable. En l’espèce, il a été admis qu’un coût de 2,3 à 3,04 fois supérieur à celui de soins fournis en EMS était certes un « cas limite », mais qu’une telle différence pouvait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Auteur : Guy Longchamp
