TF 9C_730/2017 - ATF 144 V 333 du 7 août 2018
LAMal; prise en charge de médicaments dans des cas particuliers; art. 71b OAMal
L’art. 71b OAMal, qui prévoit la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, d’un médicament autorisé par Swissmédic mais ne figurant pas sur la liste des spécialités, dans certaines conditions (existence d’un complexe thérapeutique ou danger de mort ou d’altération grave de la santé en l’absence d’alternative thérapeutique), est également applicable aux préparations magistrales (art. 9 al. 2 let a LPTh).
Dans ces cas, la condition de l’autorisation de Swissmédic n’est certes pas réalisée. Le TF retient cependant que l’exigence de protection de la santé publique à laquelle répond le mécanisme d’autorisation pour les médicaments prêts à l’emploi est réalisée d’une manière équivalente pour les préparations magistrales, dans la mesure où celles-ci sont préparées par un pharmacien, sur la base d’une ordonnance d’un médecin, les deux étant au bénéfice de la formation requise et soumis au contrôle des autorités. Dans ces conditions, le TF estime, contrairement à la caisse-maladie et à l’OFSP, que le législateur n’a pas voulu interpréter de manière trop restrictive l’art. 71b OAMal. Par conséquent, le TF conclut que les préparations magistrales peuvent également être examinées à l’aune de ses conditions.
En l’espèce, un assuré souffrant du syndrome de Lyell, qui avait déjà perdu l’usage de son œil gauche, s’est vu reconnaître la prise en charge d’un sérum autologue destiné à stabiliser la vision de son œil droit, à défaut d’alternative thérapeutique.
Auteure : Pauline Duboux, juriste à Lausanne
