TF 9C_446/2017 - ATF 144 V 280 du 20 juillet 2018
Assurance-maladie; financement résiduel des soins; séjour en EMS; art. 25a al. 5 LAMal; 7 al. 2 OPAS
Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins, au 1er janvier 2011, la contribution de l’AOS au financement des soins de longue durée est fixée par le Conseil fédéral, la part restante des coûts devant être supportée par les pouvoirs publics (cantons et/ou commune) et par la personne assurée, la participation de cette dernière étant cependant plafonnée.
Les cantons sont compétents pour régler le financement résiduel des soins. Ils jouissent, ce faisant, d’un large pouvoir d’appréciation. En l’espèce, la législation saint-galloise prévoit un plafonnement de la participation cantonale, modalité qui n’est pas interdite par l’art. 25a al. 5 LAMal. Se pose en revanche la question de savoir qui doit supporter les coûts effectifs dépassant ces plafonds.
Le TF rappelle que seuls les pouvoirs publics et les EMS entrent en ligne de compte, le surcoût ne pouvant pas être reporté sur la personne assurée, notamment par le biais de taxes de séjour plus élevées. En l’occurrence, compte tenu de la volonté très claire du législateur, c’est aux pouvoirs publics de prendre en charge cette différence, le dépassement systématique des plafonds cantonaux par un EMS ne pouvant servir qu’à des fins de pilotage.
Le TF précise encore qu’il n’appartenait pas aux juges cantonaux de mettre en œuvre une expertise, le besoin en soins de la personne assurée étant clairement établi. Si l’on avait voulu mettre en cause le caractère économique de ces prestations, il eût convenu de passer par la voie d’une procédure arbitrale, conformément à l’art. 8a OPAS.
Auteure : Anne-Sylvie Dupont
