Jurisprudence

Dans le cas d’espèce, l’assuré souffrait de problèmes de dos occasionnant une incapacité de travail s’élevant à 100% du 19.09.2011 au 5.02.2012, puis à 70% du 6 février 2012 au 6 janvier 2013. L’assuré ayant produit un certificat médical à son assurance, il a touché sur cette base entre septembre 2011 et décembre 2012 des prestations de l’assurance perte de gain (ci-après : l’assurance) s’élevant à CHF 75'318.-. Suite à un entretien avec un ancien employé, l’assurance a appris que l’assuré, bien qu’ayant produit un certificat médical attestant de son incapacité de travail, avait en réalité continué à travailler au sein de l’entreprise. L’assurance a dès lors introduit une poursuite, dont la mainlevée définitive a été prononcée, et validée par la juridiction de première instance, en remboursement de la somme indûment perçue par l’assuré, soit CHF 75'318.00, puis par la juridiction cantonale.

Le recourant argue que les prestations de l’assurance lui ont été accordées sur la base d’un certificat médical par lequel l’assurance était liée, tel qu’il ressort de ses conditions générales, et non sur la capacité de travail réelle de l’assuré ; partant, l’art. 40 LCA ne lui serait pas applicable. 

Le TF rappelle que l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou modifie de manière inexacte des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue. De plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir la volonté de tromper l’assureur, et ainsi avoir agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il aurait réellement droit. 

Le fait que le recourant ait fait attester son incapacité de travail par un médecin n’exclut pas l’application de l’art. 40 LCA. Les conditions de cette disposition peuvent non seulement être réalisées lorsque l’assuré déclare sciemment à son assurance un dommage plus important que celui prévalant réellement, mais également à son médecin. Les médecins sont, de par la nature même de leur travail, tributaires des informations fournies par leurs patients. Même en présence d’un certificat médical d’incapacité de travail, l’assureur peut librement invoquer l’existence d’une prétention frauduleuse. Le fait que les indemnités journalières aient été allouées sur la base d’un certificat médical et non des déclarations de l’assuré, ne libère cependant pas ce dernier de son devoir de fournir des informations complètes et exactes envers l’assurance. Il importe peu que les conditions générales de l’assurance puissent prévoir le droit de l’assuré à des indemnités journalières sur la base d’un certificat médical attestant d’une incapacité de travail. L’élément décisif étant que l’assuré fournisse des informations correctes à l’assurance.

En l’occurrence, le caractère frauduleux des prétentions de l’assuré a été confirmé par le TF.

Auteur : Me David Métille, avocat à Lausanne

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