TF 4A_631/2016 du 21 avril 2017
Assurances privées; perte de gain maladie; nullité du contrat; liberté de l’assureur de déterminer le risque assuré; art. 9 LCA
Un assuré requiert le versement d’indemnités journalières de son assureur perte de gain en cas de maladie en raison d’une incapacité de travail et de gain survenue un mois après son engagement. Il souffre d’un trouble schizo-affectif qui avait déjà causé une incapacité de travail deux ans auparavant.
En vertu de l’art. 9 LCA, le contrat d’assurance est nul sous réserve des cas prévus à l’art. 100 al. 2 LCA si, au moment où il a été conclu, le risque avait déjà disparu ou si le sinistre était déjà survenu. A l’ATF 142 III 671, le TF a relevé qu’en matière d’assurance perte de gain en cas de maladie, l’incapacité de travail est généralement considérée comme cas d’assurance et l’incapacité de gain – respectivement l’incapacité de travail – comme événement assuré. Le TF ne qualifie pas la maladie en tant que telle comme cas d’assurance, mais seulement l’incapacité de travail (c. 2.1). Par conséquent, l’événement assuré ne survient que lorsqu’une maladie entraîne une incapacité de travail.
Il ressort du message concernant la LCA (FF 1904 I 311) que l’assureur a toute liberté pour fixer l’étendue et les conditions de sa responsabilité. L’assureur seul est à même d’apprécier si et dans quelles conditions les risques dont la probabilité ne peut être calculée peuvent être compris dans l’assurance. Mais l’assureur doit indiquer d’une manière claire et non équivoque les risques dont il n’entend pas être chargé. Ainsi, le risque assuré ne peut pas être déterminé indépendamment du contrat d’assurance. Au contraire, il y a tout d’abord lieu d’interpréter le contrat d’assurance pour savoir quel est le risque assuré. Il faut ensuite examiner si ce risque (respectivement l’événement assuré) était déjà survenu au moment de la conclusion du contrat, auquel cas le contrat est nul (c. 2.2).
En l’espèce, la police d’assurance collective prévoit notamment que les maladies préexistantes sont assurées sous réserve des exclusions contenues dans les conditions générales d’assurance. Il en découle que, dans le calcul de ses primes, l’assureur a tenu compte du fait qu’une maladie préexistante pouvait déclencher des prestations de sa part. L’événement assuré n’est donc pas la survenance de la maladie, mais bien la survenance d’une incapacité de travail liée à une maladie, indépendamment de la question de savoir quand cette dernière a été diagnostiquée ou s’est manifestée pour la première fois (c. 2.3). Au vu de ce qui précède, le TF a admis le recours de l’assuré et renvoyé la cause au TC pour complément d’instruction.
Auteur : Alexandre Lehmann, avocat à Lausanne
