TF 4A_16/2017 du 8 mai 2017
Assurances privées; assurance perte de gain en cas de maladie LCA; preuve de l’incapacité de travail; art. 41 LCA; 150 ss et 168ss CPC
Tout en admettant que l’assurance collective perte de gain en cas de maladie ne disposait pas de suffisamment d’éléments pour mettre un terme à ses prestations en novembre 2012, l’instance cantonale saisie par l’assuré n’a que partiellement admis sa demande en paiement. La cour cantonale a considéré que la défenderesse n’avait présenté une appréciation d’un médecin spécialiste consulté par la compagnie (sans examen de l’assuré) qu’au mois de mai 2013 et que ce n’est qu’à ce moment-là qu’elle avait la possibilité de nier la poursuite de la prise en charge de l’incapacité de travail de l’assuré et de son droit aux prestations.
Le TF considère que l’appréciation de la spécialiste consultée par la compagnie est peu convaincante; qu’elle ignore même l’avis du médecin spécialiste qui avait traité l’assuré et qu’elle ne pouvait décemment affirmer qu’une expertise médicale externe ne ferait que confirmer la pleine capacité de travail de l’assuré (c. 2.7).
L’assureur s’était contractuellement réservé le droit de solliciter un examen de l’assuré par un second médecin ou par son médecin-conseil, si bien qu’il ne pouvait pas mettre un terme à ses prestations en renonçant à ces démarches, alors même l’assuré avait rempli de son côté ses obligations contractuelles. La cause est renvoyée à l’instance cantonale pour un complément d’instruction (c. 3).
Par ailleurs, le TF confirme qu’une sommation pour le paiement des prestations à l’échéance du délai de quatre semaines (art. 41 al. 1 LCA) n’est pas nécessaire dans le cas où l’assureur a définitivement nié le droit à celles-ci. La cour cantonale a estimé que le refus définitif avait été notifié le 27 mai 2013, alors même que le droit aux prestations est nié à partir du 1er décembre 2012. C’est bien cette dernière date qui fera foi selon le TF (c. 3.1).
Auteur : Walter Huber, juriste à Puplinge
