ATF 143 V 95 - TF 9C_528/2016 du 28 février 2017
Assurance-maladie; caractère efficace, adéquat et économique d’un traitement; art. 32 LAMal
A la suite d’un accident de ski, une assurée née en 1969, souffre de troubles somatoformes contre lesquels un traitement formé notamment de patch « Transtec/Matrix » (contenant des opioïdes) et de « Morphin HCL Amino Inj Lös » était pris en charge par l’assurance-accidents obligatoire jusqu’à fin janvier 2014. Dès cette date, l’assureur-maladie KPT a remboursé ces médicaments. Après avoir recueilli différents avis médicaux, cet assureur a conclu à un abus de consommation d’opiacée, refusé la prise en charge du traitement et exigé le remboursement des prestations indument versées à concurrence de CHF 2'691.85. L’assureur-maladie a maintenu sa position, par décision sur opposition, au motif que le traitement à base de Transtec et de Morphin (tous deux soumis à la LStup et pour des traitements limités selon la LPTh) n’était ni efficace ni adéquat et, partant, contraire au principe de l’économicité. Le tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par A., par jugement du 24 juin 2016.
Le Tribunal fédéral rappelle que l’efficacité d’un traitement ne pouvait pas systématiquement être niée au motif qu’il avait pour but de lutter uniquement contre les symptômes d’une maladie, et non son origine. Le traitement à base d’opiacées permettait de diminuer les douleurs de l’assurée et pouvait donc être considéré comme efficace. Toutefois, dès lors que le risque de dépendance (ICD-10: F11.1) avait été constaté en 2011 déjà, les critères d’efficacité et d’adéquation n’étaient plus réunis.
Les juges fédéraux ont toutefois ajouté qu’on ne saurait mettre fin de manière abrupte à un traitement nécessitant un arrêt par étapes, comme en présence du Transtec et du Morphin, et réclamer à l’assuré de bonne foi la restitution de prestations versées jusqu’ici.
En l’espèce, le TF a considéré que l’assurée, de bonne foi, avait droit au remboursement des prestations jusqu’au 1er octobre 2014, et pendant une période à déterminer par l’assureur-maladie dès le 2 octobre 2014 au cours de laquelle la médication devrait être éduite progressivement, compte tenu de la dépendance dont souffrait l’assurée, pour lui permettre de s’adapter à la nouvelle situation conforme à la LAMal.
Auteur : Guy Longchamp
