TF 9C_270/2016 du 13 février 2017
Assurance-invalidité ; prestations de soins pédiatriques à domicile ; limitation du temps de prise en charge ; art. 13 al. 1 et 14 al. 1 let. a LAI ; circulaires de l’OFAS n° 207 et 308
Un enfant atteint d’une malformation congénitale bénéficie de soins à domicile fournis par l’Association suisse des soins pédiatriques (Kinderspitex). S’agissant de la prise en charge des coûts, l’OFAS a établi une circulaire n° 297 indiquant la liste des prestations de soins pédiatriques à domicile pris en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI, ainsi que le temps maximal de prise en charge pour chaque prestation. L’autorité de surveillance a apporté des précisions dans la circulaire n° 308 en ce qui concerne les situations où il faut prévoir des interventions médicales d’urgence 24 heures sur 24 (comme prestation unique, non cumulable avec d’autres prestations de la catégorie « mesures d’examen de traitement »), et a augmenté la limite supérieure de la prise en charge de 7 à 8 heures maximum par jour (c. 4.1).
L’autorité précédente a considéré que, selon l’énoncé de l’art. 13 al. 1 LAI, le remboursement intégral des coûts de tous les traitements et soins médicaux nécessaires est dû. Il n’y a pas de lacune proprement ou improprement dite s’agissant de la limitation du remboursement des coûts du temps de prise en charge. Les montants maximaux définis dans les deux circulaires sont contraires à la loi (c. 4.2).
Selon l’Office AI, le règlement de 8 heures ne constituerait pas une réelle limite car la possibilité est laissée dans les cas exceptionnels de déposer une demande dûment spécifiée de prise en charge de la différence auprès de l’Office AI compétent (c. 4.3).
Selon le TF, les art. 13 al. 1 et 14 al. 1 let. a LAI ne prévoient pas de limitation maximale de temps pour le remboursement des prestations de soins pédiatriques à domicile constituant des mesures médicales nécessaires ordonnées par le médecin et étant dispensés à domicile pour les malformations de naissance. De même, il ne peut être déduit de l’ordonnance (OAI) une telle limitation de temps pour les prestations liées aux malformations de naissance. La raison principale de la limitation temporelle figurant dans ces circulaires est d’éviter la surindemnisation de l’assuré. Cet aspect est en effet important mais ne saurait être suivi. Les dispositions légales ne sauraient être interprétées et appliquées contre leur énoncé clair ainsi que leur sens et leur but. S’agissant de la couverture des coûts par l’AI, le critère décisif est de savoir si concernant les prestations (uniques) des soins pédiatriques à domicile, les conditions des art. 13 al. 1 et 14 al. 1 let. a LAI sont remplies (c. 4.4).
Auteur : Charles Guerry, avocat à Fribourg
