Jurisprudence

Le litige soumis au TF porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence appliquée à un assuré souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette pharmaco-résistant.

Le traitement envisagé peut donner lieu à prise en charge selon le chiffre 2.3 « neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie » de l’Annexe 1 de l’OPAS, mais ce traitement n’est pas prévu spécifiquement en présence d’un syndrome de Gilles de la Tourette. L’assureur-maladie a considéré qu’il découlait de l’énumération exhaustive de l’Annexe 1 de l’OPAS l’exclusion implicite d’un tel traitement en présence d’autres atteintes à la santé que celles prévues.

Le TF a rappelé que compte tenu de la grande retenue qu’il s’impose dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes, il ne saurait être question en l’espèce d’intervenir en cas de silence qualifié du DFI, soit lorsqu’il apparaît que celui-ci, avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue. Mais, en l’occurrence, à l’inverse du cas 9C_739/2012, on ne peut parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement envisagé pour un syndrome de Gilles de la Tourette. Comme l’a mentionné l’OFSP lors de la procédure cantonale, aucune demande d’étendre les indications en vue d’une prise en charge obligatoire de l’électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation n’a été soumise pour avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s’est exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale ne saurait être suivie lorsqu’elle affirme que, l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge, est exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement. Le fait que l’OFSP ne procède à l’examen d’une nouvelle indication liée à un traitement admis dans l’OPAS que sur demande d’un fournisseur de prestations n’y change rien. Le TF rappelle à cet égard que d’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’Annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur.

Le TF reproche ainsi à la juridiction cantonale de ne pas avoir examiné si la mesure en cause était couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal et renvoie la cause pour statuer sur ce point après avoir procédé aux constatations de fait nécessaires en requérant l’avis d’un expert.

Auteure : Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne

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