ATF 142 V 488 - TF 9C_737/2015 du 13 octobre 2016
Assurance-maladie ; liste des spécialités ; admission de durée illimitée ; art. 65d OAMal ; LS
Un médicament qui a été admis dans la liste des spécialités (LS) de manière limitée dans le temps et pour lequel le fabricant demande ensuite une admission définitive doit être réexaminé à l’aune des conditions pour une nouvelle demande d’admission (art. 65 ss OAMal) et non de celles du réexamen périodique tous les trois ans (art. 65d OAMal).
L’application d’une marge de tolérance de 5% dans la comparaison avec le prix moyen pratiqué à l’étranger selon l’art 65d al. 1ter OAMal (dans sa teneur en vigueur en 2012) et les dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012, ne se justifie que lors du réexamen périodique des médicaments et non également lors d’une nouvelle demande d’admission, selon une interprétation systématique et grammaticale des dispositions pertinentes. La marge de tolérance n’est pas non plus appliquée lorsque, comme en l’espèce, le médicament a été admis de manière provisoire et fait ensuite l’objet d’un nouvel examen afin de l’inscrire de manière définitive dans la liste. En effet, dans ce contexte, le prix fixé pour la période provisoire est tombé à l’échéance de celle-ci et le prix du médicament doit faire l’objet d’un nouvel examen complet, comme pour toute nouvelle admission. L’OFSP ne viole ni le principe de l’égalité de traitement, ni le principe de la liberté économique en procédant de la sorte.
Auteure : Pauline Duboux, juriste à Pully
