ATF 142 V 478 - TF 9C_730/2015 du 16 septembre 2016
Assurance-maladie; Myozyme; remboursement d’un médicament; liste des spécialités; art. 32 et 52 al. 1 LAMal
Après que le médicament Myozyme a été introduit dans la liste des spécialités (LS) dès le 1er novembre 2011, l’hôpital cantonal du canton de Saint-Gall a demandé à l’assureur-maladie qu’il prenne en charge les coûts de ce médicament en faveur d’une assurée, née en 1940, souffrant de la maladie de Pompe. Après avoir délivré dans un premier temps une garantie de prise en charge du traitement, libellée toutefois de manière peu compréhensible, l’assureur a ensuite refusé de le prendre en charge, en invoquant essentiellement le défaut du caractère économique des prestations. L’hôpital cantonal a alors saisi le tribunal arbitral, qui lui a donné raison, et condamné l’assureur-maladie à payer près de CHF 370'000.- pour le traitement initial de douze mois au moyen de ce médicament.
Le TF a rejeté le recours interjeté par l’assureur-maladie contre cette décision, au motif principalement que le critère de l’économicité du traitement ne pouvait plus être remis en question dans le cas particulier, compte tenu du respect des limitations strictes prévues dans la LS. L’éventuelle contestation du caractère efficace de ce traitement (utilité thérapeutique importante) ne pourra intervenir qu’après fourniture de la prestation initiale de 12 mois, selon la LS.
Auteur : Guy Longchamp
