Jurisprudence

Un assuré mineur présente un trouble hyperactif avec déficit d’attention (THADA) d’origine congénitale, ainsi que différentes atteintes à sa sphère psychique sans relation avec sa maladie congénitale (traumatisme consécutif à une menace au moyen d’une arme, trouble de l’attachement et dans son développement…). Il n’a pas été possible de déterminer de manière précise quels étaient les symptômes liés au THADA, donc à charge de l’AI selon le ch. 404 du CSIP-C, et ceux relevant d’autres facteurs, à charge de l’assurance-maladie.

Conformément à la jurisprudence du TF, le délai d’attente d’un an jusqu’au début de la prise en charge par l’AI, selon les ch. 645-647/845-847.5 Circulaire OFAS CMRM, demeure justifié et conforme au texte légal de l’art. 12 LAI, ceci contrairement à l’opinion soutenue par la juridiction cantonale. Cette circulaire prévoit que les conditions de la prise en charge sont réalisées lorsqu’un traitement spécialisé intensif appliqué durant un an n’a pas apporté d’améliorations suffisantes et que selon les constatations du médecin spécialiste, on peut attendre de la poursuite du traitement qu’il préviendra dans une mesure importante la menace de lésions et leurs influences négatives sur la formation professionnelle et l’exercice d’une activité lucrative. Avant que la garantie de prise en charge des frais soit délivrée, le fournisseur de prestations remet un rapport permettant d’évaluer l’indication et l’adéquation du traitement psychothérapeutique. Ce rapport comprend les données concernant le diagnostic, les effets sur le plan professionnel ou scolaire, l’évolution récente, la méthode thérapeutique envisagée, l’objectif et le but ainsi que la durée du traitement. La justification et l’intérêt médical de ces données doivent être vérifiés soigneusement. L’office AI décide ensuite si la prise en charge des coûts doit commencer à partir de la deuxième année de traitement ou non. La psychothérapie est décidée chaque fois pour un maximum de deux ans.

En d’autres termes, les séances de psychothérapie dispensées au cours du délai d’attente d’un an ne sont pas à la charge de l’AI mais de la caisse-maladie. Le fait que la prise en charge des séances de psychothérapie sur la base de l’art. 12 LAI par l’office AI ne soit accordé qu’à partir de février 2014 au lieu de 2013 implique que la cause soit examinée également sous l’angle de l’art. 13 LAI (prise en charge du traitement dès le début). Dans la mesure où l’office AI n’a pas examiné si la psychothérapie litigieuse était rendue nécessaire par l’infirmité congénitale (chiffre 404 OIC), l’affaire doit être renvoyée au tribunal cantonal afin que soit déterminé si la prétention litigieuse de l’assuré à une psychothérapie entre dans le champ d’application de l’art. 13 LAI.

Auteurs : Gilles de Reynier, avocat à Colombier et David Métille, avocat à Lausanne

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