TF 9C_721/2015 du 8 août 2016
Assurance-maladie ; traitement à l’étranger ; degré de la preuve ; art. 36 OAMal
La personne assurée et son médecin traitant doivent fournir à l’assureur-maladie toutes les données médicales permettant d’examiner le droit aux prestations. On peut poser des exigences élevées en matière de devoir de collaborer de la part de l’assuré (art. 43 al. 2 LPGA) et d’appréciation des pièces produites par celui-ci lorsqu’il s’agit de traitements à l’étranger, l’assureur ayant des possibilités limitées de procéder à ses propres vérifications.
En matière d’assurances sociales prévaut le principe de la vraisemblance prépondérante, qu’il faut distinguer de la simple vraisemblance. Le fait qu’un état de fait soit simplement possible ne suffit pas à le retenir au degré de la vraisemblance prépondérante. Le fait de savoir si un tribunal cantonal a appliqué le bon degré de preuve est une question de droit, que le TF examine librement.
Dans le cas concret, le tribunal cantonal a relevé des incohérences et des imprécisions dans les factures présentées par un père pour le traitement de ses trois enfants survenu en Macédoine durant les vacances d’été (traitement anormalement long pour le diagnostic posé, facture la moins élevée pour le séjour hospitaliser le plus long, formulation et signature inhabituelles) et a donc admis avoir de gros doutes sur la version du père des assurés. L’instance cantonale a cependant retenu comme possible le fait que les enfants aient été malades et soignés durant leurs vacances et admis, partiellement, le recours de leur père contre le refus de remboursement de l’assureur. En procédant de la sorte, le tribunal cantonal a violé le principe de la vraisemblance prépondérante. Les traitements médicaux n’étant pas établis selon le degré de preuve requis, c’est à juste titre que l’assureur a refusé de les prendre en charge.
Auteure : Pauline Duboux, juriste à Lausanne
