ATF 142 V 325 - TF 9C_667/2015 du 7 juin 2016
Assurance-maladie; administration d’un médicament «off-label-use»; posologie plus importante que celle de la liste des spécialités; art. 71a OAMal
L’art. 71a OAMal a codifié la jurisprudence relative à la prise en charge des coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation (c. 2.3.2). Pour admettre la prise en charge exceptionnelle des coûts d’un médicament figurant dans la liste des spécialités en-dehors des prescriptions, il faut que l’on puisse s’attendre à une importante utilité thérapeutique (bénéfice élevé, selon la terminologie imprécise de la version française de la disposition). On doit pouvoir s’appuyer sur des études cliniques dûment publiées qui démontrent une telle utilité au moins dans le cadre de résultats intermédiaires. Une seule expérience satisfaisante dans un cas particulier n’est pas suffisante (c. 4.4.1).
Le TF estime que les documents produits ne suffisent pas à admettre la prise en charge d’une administration à une dose plus importante que celle prévue du médicament antimigraineux Sumatriptan-Mepha, de sorte que le dossier est renvoyé à l’assureur pour qu’il complète son instruction.
Auteur : Benoît Sansonnens, avocat à Fribourg
