TF 4A_592/2015 du 18 mars 2016
Assurances privées ; appréciation des preuves ; caractère insolite d’une disposition des CGA ; art. 8 CC ; 243a al. 2 let. f, 247 al. 2 let. a CPC ; 45 LCA
Examen de la capacité de travail d’une ouvrière dans le domaine de l’emballage présentant des troubles organiques (syndrome lumbo-spondylogène) et psychiques (troubles de l’adaptation avec réaction dépressive de longue durée). Le TF a confirmé le qu’il n’existait aucun motif de remettre en cause l’appréciation du médecin-conseil de l’assureur-maladie perte de gain intervenant selon les dispositions de la LCA et qui a considéré que la recourante présentait une pleine capacité de travail dans une activité adaptée à partir du mois de mars 2013. Partant, l’octroi d’une période transitoire de six mois pour permettre à l’assurée de se réorienter sur un plan professionnel était parfaitement justifié.
De même, il n’était pas arbitraire de retenir que la poursuite de l’incapacité de travail attestée par le psychiatre traitant de la recourante ne l’était que pour des motifs psycho-sociaux et non à caractère médical, de sorte qu’il n’existait pas de motif de remettre en cause l’appréciation médicale du SMR.
Le TF a également examiné la clause contenue dans les CGA de l’assureur prévoyant l’exclusion de tout droit à des prestations d’un assuré incapable de travailler qui se rendait à l’étranger durant ses vacances sous l’angle du caractère insolite. S’il est vrai que la plupart des CGA des assureurs-maladie perte de gain conditionnait le séjour des assurés à l’autorisation préalable de la part de l’assureur, une clause d’exclusion de toute prestation en cas de séjour à l’étranger ne revêt finalement aucun caractère insolite.
Auteur : David Métille, avocat à Lausanne
