TF 9C_65/2015* du 8 décembre 2015
Art. 32, 41, 56 et 62 LAMal
Un fournisseur de prestations (CHUV) actionne un assureur-maladie refusant d’acquitter des factures relatives à des traitements ambulatoires et stationnaires dispensés à ses assurés, au motif que ces derniers n’ont pas respecté leurs obligations de contacter préalablement le médecin coordinateur, respectivement le centre de télémédecine, dans un modèle d’assurance alternatif.
Selon le TF, le système du tiers-payant ici applicable est une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations. Comme dans le cas d’une reprise de dette au sens de l’art. 175 ss CO, le système du tiers payant suppose l’existence d’une reprise de dette interne (l’assureur s’engageant à reprendre la dette de l’assuré, celui-ci étant libéré de ses obligations envers le fournisseur de prestations, sous réserve de la franchise de la quote-part) et d’une reprise de dette externe (l’assureur remplaçant l’assuré dans la relation contractuelle avec le fournisseur).
Le contrat passé entre l’assureur et l’assuré (la reprise de dette interne) constitue pour le fournisseur de prestations une res inter alios acta. Dès lors, les exceptions que l’assureur aurait à l’encontre de l’assuré, en particulier une violation contractuelle commise par ce dernier, ne peuvent être opposées au fournisseur de prestations. En l’occurrence, les factures doivent donc être payées au CHUV même si les assurés n’ont pas respecté leurs obligations découlant du modèle médecin de famille ou télémédecine.
Le TF souligne que sa jurisprudence constante selon laquelle l’assureur n’a pas l’obligation de prendre en charge des prestations si l’assuré n’a pas respecté ses obligations issues de la limitation du choix du médecin (notamment ATF 125 V 437 c. 3a ; TF K 58/02 du 6 février 2003, c. 3.2) n’est pas remise en cause, les litiges tranchés à ces occasions opposant assuré et assureur.
Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations a la garantie d’être remboursé par l’assureur. Toutefois, dans un deuxième temps, l’assureur peut se retourner contre l’assuré si celui-ci a violé ses obligations contractuelles.
Les règlements établis par l’assureur (notamment le Règlement sur l’assurance du médecin de famille), soumis à l’approbation de l’OFSP, ne sont pas des règlements de droit public mais des contrats liant la caisse-maladie à son assuré, sans portée vis-à-vis du fournisseur de prestations.
Enfin, le TF relève que l’on ne peut imposer au fournisseur de prestations la responsabilité de vérifier la couverture d’assurance pour tous les assurés (la carte d’assuré ne contenant pas dans tous les cas l’indication d’un modèle alternatif), au risque de réduire le champ d’application du système du tiers payant.