TF 9C_325/2015 du 7 septembre 2015
Art. 41 LAMal
Le règlement d’une caisse-maladie impose à l’assuré de contacter son centre de télémédecine avant toute consultation d’un médecin ou admission à l’hôpital. L’assuré, tenu de suivre les recommandations médicales données par téléphone ou par courrier électronique, avant de consulter le médecin de son choix, n’est pas limité, selon le TF, dans son droit d’accéder aux soins.
Les formes particulières d’assurance, telles que les modèles HMO ou médecin de famille, accordent des réductions de primes aux assurés qui doivent en contrepartie se soumettre aux conditions posées par le règlement pour bénéficier du remboursement des soins médicaux.
Le TF rappelle que la loi sur l’assurance-maladie obligatoire impose une égalité de traitement entre assurés et l’équivalence des prestations (art. 13 al. 2 lit. a OAMal, art. 61 al. 2ème phr. OAMal). Il n’est pas contraire au principe de proportionnalité de refuser le remboursement des soins en cas de non-respect du règlement exigeant de l‘assuré de contacter préalablement le centre de télémédecine pour définir le traitement médical à suivre, d’autant que, cette obligation n’existe pas dans les cas d’urgence et les traitements gynécologiques ou ophtalmologiques notamment.