TF 9C_563/2014 du 5 novembre 2014
Art. 32 al. 1, 56 et 89 al. 1 LAMal
Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. Cette disposition est applicable si et dans la mesure où les relations juridiques litigieuses découlent de la LAMal ou ont été conclues sur la base de cette loi (c. 1).
Dans le système du tiers garant, l’assuré ne doit pas supporter les conséquences d’une facturation du médecin contraire au tarif, d’une violation des conventions de protection tarifaire ou du fait qu’une prestation fournie n’est pas économique. Si l’un de ces cas se présente, l’assureur peut saisir le tribunal arbitral au nom de l’assuré, même contre la volonté de celui-ci, et agir à l’encontre du fournisseur de prestations. En d’autres termes, si l’assuré a déjà payé les prestations, l’assureur-maladie peut se plaindre, pour son assuré, en utilisant la voie de l’arbitrage. Si l’assuré n’a pas payé les factures, le médecin peut agir par la même voie contre l’assureur, lequel représente aussi l’assuré dans ce cas de figure (c. 5).