TF 9C_282/2013 du 5 novembre 2013
Art. 56 LAMal
Pour admettre un cas de polypragmasie, il faut comparer l’activité du médecin concerné avec celle des médecins de son groupe de référence. En l’espèce, le médecin concerné ne disposait pas de spécialisation FMH, ce qui justifiait la comparaison avec les médecins du groupe 53. Le fait que ce médecin bénéficiait d’une grande expérience dans le traitement de patients qui, habituellement, doivent recourir aux compétences de spécialistes (en l’occurrence des patients atteints de diabète) n’y change rien (c. 5.1).
Le recours à la méthode statistique reste la règle. Le fait que, dans un cas particulier, un tribunal cantonal ait jugé qu’elle était impropre à établir la polypragmasie ne remet pas en cause l’application de cette méthode (c. 5.2). Lorsque les assureurs-maladie ne sont pas en mesure de fournir la liste nominative des médecins composant le groupe de référence, le recours à la méthode statistique n’est toutefois pas valable, à défaut pour le recourant de pouvoir vérifier qu’ils appartiennent bien au groupe pertinent (c. 4.3).