Jurisprudence

Selon l’art. 13 al. 1 LAI, l’assuré qui souffre d’une infirmité congénitale reconnue a droit à la prise en charge des mesures médicales nécessaires à son traitement. Selon l’art. 9 al. 1 LAI, les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse ; elles peuvent l’être exceptionnellement aussi à l’étranger. Selon l’art 23bis RAI, l’AI prend en charge le coût d’une mesure simple et adéquate effectuée à l’étranger, s’il est impossible de l’effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut (al. 1) ou s’il existe un état de nécessité (al. 2) ; elle prend en charge le coût d’une mesure effectuée à l’étranger jusqu’à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse, à condition qu’il existe des raisons méritant d’être prises en considération pour que la mesure soit effectuée à l’étranger (al. 3).

Selon la jurisprudence, il ne faut pas interpréter avec trop de rigueur l’art. 23bis al. 3 RAI, de sorte à décharger l’AI de ses obligations au seul motif que l’assuré a choisi de se faire traiter à l’étranger (délimitation avec l’al. 1 délicate) ; cependant les raisons visées par l’al. 3 doivent revêtir un certain poids, vu la règle de l’art. 9 al. 1 LAI. Raisons insuffisantes : clinique spécialisée à l’étranger disposant d’une plus grande expérience dans le cas d’une opération chirurgicale complexe ou spécialistes étrangers ayant une approche différente d’un cas. Raison suffisante : spécialistes suisses rarement confrontés à une maladie particulièrement rare et complexe, alors que les spécialistes étrangers ont plus d’expérience aussi bien pour l’opération rare et compliquée que pour le suivi post-opératoire, permettant ainsi de réduire manifestement les risques de l’opération.

En l’occurrence, il s’agissait d’une maladie rare et complexe (lipomyéloméningocèle avec moelle basse attachée : 10% des cas de spina bifida, celles-ci ne représentant au total que 6 cas en Suisse en 2012). S’il existait des spécialistes en Suisse, l’opération proposée par ceux-ci n’était pas identique à l’intervention pratiquée par le spécialiste aux USA (défixation partielle de la moelle par opposition à une défixation totale de la moelle). Dans la mesure où le dossier ne contenait aucune position médicale détaillée de la situation concrète de l’assuré, où l’on ignorait si les opérations étaient équivalentes et si celle effectuée en Suisse était nécessaire et suffisante au vu des risques de complications notamment post-opératoires (principe d’adéquation), le TF, suivant les conclusions subsidiaires du recourant, a renvoyé la cause à l’AI pour qu’elle réexamine la prise en charge de l’opération aux USA sur la base de l’art. 23bis al. 3 RAI (CHF 25'000.- réclamés par le recourant à titre principal sur les USD 122'822.70 facturés par le spécialiste aux USA).

Auteur : Séverine Monferini Nuoffer, avocate à Fribourg

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